Aorte porcelaine

L’aorte porcelaine est une affection pathologique asymptomatique caractérisée par une calcification diffuse, dense et souvent circonférentielle de la paroi de l’aorte, touchant particulièrement la crosse aortique (ou arc aortique) ainsi que le segment thoracique. Cette calcification rend les parois de l’aorte fragiles et rigides, ce qui complique les interventions chirurgicales et augmente le risque de complications. L’aorte porcelaine est souvent associée à une athérosclérose sévère^[1].

La calcification observée dans l’aorte porcelaine peut se situer dans différentes couches de la paroi aortique, ce qui permet de distinguer deux types principaux :

• type athéroscléreux : la calcification se localise dans la tunique intima (ou tunique intime), débutant souvent à la base des plaques d’athérome ;

• type non athéroscléreux : la calcification touche généralement la tunique media de la paroi aortique.

De plus, l’aorte porcelaine peut être classifiée en fonction du site de la calcification dans l’aorte thoracique :

• type I : calcification circonférentielle de l’aorte ascendante. Indépendamment de son extension, ce type est subdivisé selon un score de calcification proposé par Nishi et al., qui évalue la possibilité de clampage de l’aorte lors d’une chirurgie cardiaque. Ce score est calculé par le ratio entre la longueur circonférentielle de calcification et la circonférence totale de l’aorte ascendante (définition de la clampe aortique^[2]) :
  • type IA : score supérieur a 75 %, clampage de l'aorte impossible,
  • type IB : score inférieur a 75 %, clampage de l'aorte possible mais avec risque accru ;

• type II : Calcification localisé uniquement dans l'aorte descendante et la crosse aortique.

• L’âge avancé : l'incidence de la calcification aortique augmente significativement avec l’âge.
• L’athérosclérose : processus dégénératif chronique affectant la tunique intima, favorisant la formation de plaques calcifiées.
• L’hypertension artérielle : en augmentant les contraintes mécaniques sur la paroi aortique, elle contribue à la calcification vasculaire.
• Le diabète : accélère le vieillissement vasculaire et la calcification des artères de gros calibre.
• L’insuffisance rénale chronique : en particulier les stades avancés, est associée à des troubles du métabolisme phosphocalcique favorisant la calcification de la média.
• Les troubles du métabolisme du calcium et du phosphate : notamment l’hyperparathyroïdie primaire ou secondaire.
• Le tabagisme : facteur aggravant bien documenté dans la progression de l’athérosclérose.
• La dyslipidémie : en particulier un taux élevé de LDL-cholestérol.
• L’exposition antérieure à une radiothérapie thoracique : peut induire une atteinte chronique de la paroi vasculaire et des calcifications tardives.

Le diagnostic d'une aorte porcelaine repose principalement sur des examens d'imagerie, souvent réalisés dans le cadre d’un bilan préopératoire en chirurgie cardiaque ou à l’occasion d’examens thoraciques pour d'autres motifs. Les modalités suivantes sont les plus utilisées :

• Radiographie thoracique : peut révéler une opacité linéaire ou annulaire curviligne le long de la silhouette aortique, bien que peu spécifique.
• Tomodensitométrie (scanner thoracique) : examen de référence. Elle permet de visualiser précisément l’étendue, la densité et la localisation des calcifications. Elle est essentielle pour établir un score de calcification et évaluer la faisabilité du clampage aortique en chirurgie.
• Échocardiographie transœsophagienne (ETO) : utile en préopératoire pour visualiser la paroi de l’aorte ascendante, en particulier chez les patients chez qui un scanner est contre-indiqué.
• IRM cardiaque : rarement utilisée pour la détection des calcifications, mais peut être complémentaire dans certains cas complexes.
• Angiographie : peu utilisée pour le diagnostic des calcifications elles-mêmes, mais peut être indiquée pour évaluer la lumière aortique ou les branches supra-aortiques.

Un score de calcification tel que celui proposé par Nishi et al. peut être utilisé pour quantifier la calcification de l’aorte ascendante et déterminer la stratégie opératoire optimale.

La présence de l'aorte porcelaine représente un défi majeur en chirurgie cardiaque, en particulier lors d'intervention nécessitant un clampage de l'aorte ascendante (ex. : pontage aorto-coronarien, remplacement valvulaire). La prise en charge repose sur l'evaluation du risque embolique et sur l'adaptation de la strategie chirurgical(pontage coronarien^[3]).

• Chirurgie « no touch » de l'aorte : consiste à eviter toute manipulation de l'aorte ascendante, réduisant ainsi tout risque d'embolie cérébrale ou systémique
• Chirurgie sans circulation extracorporelle (« off-pump ») : utilisée pour les pontages coronariens lorsque la calcification empêche l’utilisation d’une circulation extracorporelle classique.
• Circulation extracorporelle avec cannulation périphérique : permet de contourner l’aorte ascendante calcifiée en canulant l’artère fémorale ou axillaire.
• Remplacement de l’aorte ascendante : dans certains cas sévères, une aorte complètement calcifiée peut nécessiter son remplacement partiel ou total pour sécuriser l’intervention.
• Refroidissement profond et arrêt circulatoire : utilisé lors de chirurgies complexes, cette technique permet de travailler sans clampage tout en protégeant le cerveau.

• TAVI (Transcatheter Aortic Valve Implantation) : en cas de sténose aortique et d’aorte porcelaine, le remplacement valvulaire percutané est une alternative de choix, notamment chez les patients à haut risque chirurgical.
• Techniques hybrides : combinent des approches percutanées et chirurgicales, selon l’état de l’aorte et les comorbidités du patient.

La calcification étendue de l’aorte thoracique expose à plusieurs complications, surtout peropératoires :

• Risque embolique majeur: la manipulation d’une aorte calcifiée peut entraîner la mobilisation de fragments de plaques ou de calcifications, responsables d’embolie cérébrale (AVC), embolie coronaire ou embolies périphériques.
• Incapacité à clamper l'aorte : ccomplique voire rend impossible les interventions chirurgicales classiques sous circulation extracorporelle.
• Augmentation de la morbi-mortalité opératoire : due à la difficulté technique accrue, au risque d’embolie, et à la nécessité de recourir à des techniques plus complexes ou prolongées.
• Lésions des parois aortique: le clampage ou la canulation de l'aorte peut entrainer des fissures, une dissection, ou des ruptures de l'aorte
• Arythmie, hypertrophie ventriculaire gauche, insuffisance cardiaque: le rétrécissement de la lumière aortique lié au dépôts calcifiés augmente la resistance a l'éjection du sang par la ventricule

Par ailleurs, plusieurs études ont mis en évidence une association entre la présence de calcifications aortiques et un risque accru d’événements cardiovasculaires majeurs, tels que l’infarctus du myocarde, l’accident vasculaire cérébral, ainsi qu’une surmortalité à long terme chez ces patients.

L’aorte porcelaine est le plus souvent une découverte fortuite, généralement dans un contexte de maladie cardiovasculaire athéroscléreuse diffuse, d’insuffisance rénale chronique, ou chez des patients ayant reçu une radiothérapie thoracique antérieure.

Le pronostic global des patients présentant une aorte porcelaine dépend avant tout des pathologies sous-jacentes. En tant que reflet d’une atteinte vasculaire systémique, elle est souvent associée à une morbidité accrue, notamment en cas de chirurgie cardiaque, en raison des risques emboliques et des difficultés techniques qu’elle engendre.

Toutefois, en l’absence d’intervention chirurgicale majeure, une aorte porcelaine peut rester asymptomatique et n’a pas nécessairement de retentissement direct, sauf si elle provoque un rétrécissement significatif de la lumière aortique.

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