Dystocie des épaules

Le terme de dystocie des épaules qualifie la nécessité de recours à des manœuvres pour la naissance après expulsion de la tête fœtale^[1].

La dystocie des épaules au cours d’un accouchement par voie basse en présentation céphalique est aujourd'hui principalement définie par l’absence de dégagement des épaules du fœtus après expulsion de la tête, rendant nécessaire le recours à des manœuvres obstétricales autres que la traction douce de la tête ou la manœuvre de restitution^[1],[2],[3].

La définition n'est pas consensuelle et fait débat au sein de la communauté scientifique^[4],[5]. Les différentes définitions anatomiques séparaient initialement les dystocies "vraies" à épaule non engagées, des "fausses" à épaule engagée. La définition retenue est dite "fonctionnelle"^[6].

L'incidence est estimée à 0.5 à 1 % des accouchements.

Les seuls facteurs de risques clairement établis sont la macrosomie fœtale et l'antécédent de dystocie des épaules lors d'un précédents accouchement. Cependant, ils sont retrouvés de manière inconstantes, rendant la majorité des dystocies imprévisibles^[1].

L'engagement des épaules se fait au moment du dégagement de la tête. Lorsqu'il y a dystocie des épaules, il y a immobilisation du diamètre biacromial attirant la tête vers le bassin. Celle-ci se colle à la vulve sans mouvement de restitution possible ou difficile, se cyanose, devient violacée, l'enfant gaspe^[7].

Elles sont redoutables et responsable d'une importante morbi-mortalité foeto-maternel.

• Lésion du plexus brachial :
  • fracture de l'humérus ou de la clavicule
  • hypoxie ou asphyxie néonatale

• hémorragie du post-partum
• lésion périnéale grave

• Ne pas être seul (si possible, profiter d'une analgésie péridurale)

• Il y a une épaule au toucher vaginal
• Manœuvre de Mac Roberts : Flexion extrême des cuisses en abduction : Réduction de la lordose lombaire et glissement de la symphyse pubienne sur l'épaule antérieure. Pression simultanée sur la ligne médiane au-dessus de la symphyse pubienne entrainant une diminution du diamètre biacromial^[8].
• Manœuvre de Couder : Introduction de deux doigts sous la symphyse pubienne jusqu'au coude antérieur du fœtus, dégageant le bras antérieur par abaissement du bras sous la symphyse. On obtient ainsi le désenclavement de l'épaule postérieure. Compression suspubienne de l'épaule antérieure permettant son orientation dans un diamètre oblique. La manœuvre de Couder n'est possible que si l'épaule antérieure est sortie, donc pas de dystocie des épaules, la dystocie des épaules étant caractérisée par l'impossibilité de sortie des épaules. la tête, seule, est dehors. Pour effectuer la manœuvre de Couder, il faut un engagement de l'épaule antérieure.
• Manœuvre de Wood : Double rotation axiale du fœtus permettant la transformation de l'épaule postérieure en épaule antérieure pour en permettre le dégagement. Il faut tourner les épaules et non la tête du fœtus sinon il existe des risques important de fracture ou d'élongation du plexus brachial. On introduit les doigts sur le face postérieure de l'épaule postérieure.
• Manœuvre de Hibbard : Permet l'engagement de l'épaule antérieure puis l'évolution de l'ensemble des épaules grâce à un abaissement simple de la tête fœtale aidée d'une expression utérine douce.

• Manœuvre de Jacquemier : Réduction du diamètre biacromial en un diamètre acromio-thoracique soit une réduction de trois centimètres : La main utilisée est celle de la présentation ; celle-ci monte jusqu'au sinus sacro-iliaque correspondant à l'épaule postérieure (donc opposé au dos fœtal) qui bute sur le promontoire. La main postérieure du fœtus est saisie par le poignet, abaissée dans les voies génitales selon un axe ombilico-coccygien dans le plan ventral, l'humérus étant protégé par les doigts de l'opérateur placés en attelle. On obtient une diminution du diamètre biacromial, extraction du membre, on effectue une rotation de 180°, l'épaule antérieure devenue postérieure, est alors abaissée. On peut refaire cette manœuvre après rotation de 180° si la première tentative échoue^[9].
• Manœuvre de Letellier : Glisser la main en arrière (main droite pour l'épaule gauche). Main nue, savonnée. Localiser l'épaule au détroit supérieur. Passer l'index en crochet dans l'aisselle, d'arrière en avant. Le pouce peut être amené en pince thénar. Les articulations de son doigt et de son poignet, l'avant-bras travaille car le bras de levier de l'opérateur est long. Quand l'épaule est mise en mouvement, chercher à engager, donc pousser vers l'avant et vers le bas en vrille. Le geste devient facile, naturel. Amener l'épaule à l'ogive pubienne où elle est dégagée de façon classique, doigts en attelle sur l'humérus. Le trajet de l'épaule est d'abord dans le plan du détroit supérieur, ensuite en spirale dans l'excavation jusqu'à l'ogive pubienne. La clavicule transmet l'effort en traction, au sternum. Le thorax accompagne la rotation. L'épaule est progressivement « haussée ». Le diamètre acromio-thoracique s'est réduit sans aucune traction sur le cou.
• Manœuvre de Zavanelli : Réintégration de la tête fœtale dans les voies génitales suivie d'une extraction par césarienne^[10].

Manœuvre enseignée à la plupart des ob-gyns américains, popularisée par la sage-femme Ina May Gaskin (voir Ina May's Guide to childbirth ainsi que Spiritual Midwifery. Cette manœuvre consiste à placer la mère en position « 4 pattes », et grâce à la rotation du corps nécessaire pour se mettre en position, permet de décoincer le bébé. Il faudrait aussi ajouter que cette position permet d'éviter une compression du coccyx, amenant donc une ouverture du bassin de quelques centimètres additionnels. D'après Madame Gaskin, cette technique est quasi infaillible, et surtout, n'est traumatisante ni pour la mère ni pour le bébé.

• La fracture délibérée de la clavicule du fœtus, voire sa section aux ciseaux de Dubois (cléidotomie).
• La symphysiotomie partielle selon la méthode de Zarate (1924).
• Manœuvres sur fœtus mort : manœuvre de RibemontDessaignes (1893) : dégagement successif des deux bras en les fracturant pour pouvoir les abaisser. Embryotomies : soit cléidotomie bilatérale aux ciseaux de Dubois, soit amputation de l'épaule, soit thoracotomie avec éviscération, soit embryotomie cervicale suivie d'une manœuvre pour le tronc (pas d'une césarienne !)

La prévention de la dystocie des épaules est difficile, presque impossible car l'accident est le plus souvent imprévisible.

• L'estimation pondérale en fin de grossesse est peu fiable même par échographie réalisée à l'approche du terme.
• Les tentatives de corrélation entre le diamètre biachromial et l'existence d'une dystocie des épaules n'a pu être mis en évidence.
• 50 % des dystocies des épaules ne surviennent pas chez des fœtus macrosomes.
• Le diabète gestationnel n'explique que 20 % des macrosomies et une prise en charge adaptée du diabète gestationnel n'élimine que partiellement ce risque.

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