Vol Aeroflot 821

Vol Aeroflot 821
VP-BKO, le Boeing 737-500 impliqué, photographié à l'aéroport de Moscou-Cheremetievo deux mois avant l'accident.
Caractéristiques de l'accident
Date	14 septembre 2008
Type	Perte de contrôle durant l'approche
Causes	Désorientation spatiale causée par une erreur de pilotage, une mauvaise gestion des ressources de l'équipage et la consommation d'alcool par le commandant de bord
Phase	Approche
Site	Perm, Russie
Coordonnées	57° 58′ 17″ nord, 56° 12′ 54″ est
Caractéristiques de l'appareil
Type d'appareil	Boeing 737-505
Compagnie	Aeroflot-Nord
No  d'identification	VP-BKO
Lieu d'origine	Aéroport de Moscou-Cheremetievo, en Russie
Lieu de destination	Aéroport international de Perm, en Russie
Passagers	82
Équipage	6
Bilan
Morts	88 (tous)
Survivants	0
Géolocalisation sur la carte : Russie européenne

Le vol Aeroflot 821 (SU821) est un vol intérieur régulier de passagers assuré par la compagnie aérienne russe Aeroflot-Nord, dans le cadre d'un accord de service avec Aeroflot, entre Moscou et Perm, en Russie. Le 14 septembre 2008, le Boeing 737-500 effectuant ce vol s'est écrasé à 5 h 10, heure locale (UTC+06:00), lors de son approche finale vers l'aéroport international de Perm, dans les montagnes de l'Oural. Les 88 passagers et membres d'équipage présents à bord sont tous mort sur le coup^[1]. Il s'agit de l'accident aérien le plus meurtrier impliquant un 737-500, surpassant celui du vol Asiana Airlines 733 en 1993.

La principale cause de l'accident est la désorientation spatiale des deux pilotes, lors de la phase d'approche, en raison de leur inexpérience avec l'indicateur d'attitude de type occidental sur l'avion. Le manque de repos adéquat, la mauvaise gestion des ressources de l'équipage et la consommation d'alcool par le commandant de bord ont également contribué à l'accident.

Cette catastrophe aérienne a conduit Aeroflot-Nord à se séparer d'Aeroflot, et à devenir une compagnie aérienne à part entière, Nordavia, à compter du 1^er décembre 2009, qui est, par la suite, devenue Smartavia en 2019.

L'aéronef impliqué, un Boeing 737-505 immatriculé VP-BKO (numéro de série 25792/2353) et construit en 1992, a été initialement commandé par Braathens, mais n'a jamais été exploité par cette compagnie aérienne et a été rapidement vendu, peu après sa livraison, à Xiamen Airlines, qui l'a exploité de septembre 1992 à mars 1993. Le 737 a ensuite été exploité par China Southwest Airlines jusqu'à sa fusion avec Air China, qui a alors exploité l'avion de 2003 jusqu'à son stockage en mars 2008 et sa restitution à Pinewatch Limited.

Par la suite, Aeroflot-Nord a loué l'avion et l'a exploité du 29 mai 2008 jusqu'au jour de l'accident. À ce moment-là, il totalisait 44 533 heures de vol et 35 104 cycles (décollage/atterrissage) ; il était propulsé par deux moteur CFM International CFM56-3C1.

Selon les premières déclarations des représentants d'Aeroflot-Nord, l'équipage du vol 821 était décrit comme très expérimenté et l'un des meilleurs de la compagnie aérienne.

Le commandant de bord, Rodion Mikhailovich Medvedev (34 ans), totalisait 3 689 heures de vol à son actif (dont 1 190 heures sur Boeing 737), tandis que le copilote, Rustem Rafailovich Allaberdin (43 ans), cumulait 8 713 heures de vol, mais seulement 219 d'entre elles étaient à bord d'un 737. Plus tard, il a été révélé que le nombre d'heures de vol de Medvedev en tant que commandant de bord était de 452 heures, ainsi que le fait qu'Allaberdin avait peu d'expérience en matière de pilotage sur 737.

Au cours de leur carrière respective, ils avaient respectivement piloté le Tupolev Tu-134 et l'Antonov An-2. Gennady Kurzenkov, directeur du Service national d'inspection de l'aviation civile, a déclaré que l'équipage avait soumis à la compagnie aérienne des documents falsifiés prouvant qu'ils avaient réussi les formations pré-vol.

Le vol 821 d'Aeroflot-Nord, alors filiale régionale de la compagnie nationale russe, Aeroflot, effectuait la liaison entre l'aéroport de Moscou-Cheremetievo et l'aéroport international de Perm, en Russie. L'appareil s'est écrasé sur une voie ferrée au sud-ouest de Perm à 5 h 10, heure locale (soit le 13 septembre, à 23 h 10 UTC)^[2], deux heures après son décollage de Moscou. Les conditions météorologiques dans la zone, au moment de l'accident, comprenaient une couverture nuageuse dense à 790 pieds (240 m) et une pluie légère.

Selon une interview donnée par le contrôleur aérien peu après la catastrophe, l'équipage n'a pas répondu correctement aux ordres du contrôle aérien : après avoir remis les gaz, il a viré vers l'est au lieu de l'ouest. Cependant, l'équipage n'a signalé aucune urgence à bord et a confirmé tous les ordres donnés par le contrôle aérien. À 5 h 10, le contact radio avec l'avion a été perdu alors qu'il s'écrasait aux abords de Perm.

L'accident a endommagé et entraîné la fermeture d'une section des voies du Transsibérien ; le trafic ferroviaire a été temporairement dévié via la gare de Tchoussovoï et a été rétabli le 14 septembre au soir. L'avion était loué par Aeroflot-Nord à la société Pinewatch Limited, basée à Dublin, de juillet 2008 à mars 2013.

Le rapport d'enquête final indique qu'après le virage de base, en approchant de la trajectoire d'atterrissage à 2 000 pieds (600 m) avec le pilote automatique et l'automanette désactivés, l'avion a commencé à monter jusqu'à 4 300 pieds (1 300 m) en s'inclinant progressivement à gauche, puis a effectué un tonneau de 360° sur l'aile gauche, avant d'entamer un plongeon en piqué incontrôlable et de s'écraser à grande vitesse au sol.

Nationalité	Nombre de victimes
Russie	66
Azerbaïdjan	8
Ukraine	5
France	2
Allemagne	1
Biélorussie	1
Chine	1
Italie	1
Lettonie	1
Ouzbékistan	1
Turquie	1
Total[1]	88

Parmi les 88 occupants de l'avion se trouvait le général Guennadi Trochev, ancien commandant militaire russe en Tchétchénie et conseiller de Vladimir Poutine.

Le Comité inter-étatique sur l'aviation russe (IAC) a mené l'enquête, avec l'aide du Conseil national de la sécurité des transports américain (NTSB), de la Federal Aviation Administration (FAA) et de Boeing^[3]. L'avion étant immatriculé aux Bermudes, les autorités britanniques ont été représentées par l'Air Accidents Investigation Branch (AAIB), avec deux inspecteurs principaux envoyés pour participer aux recherches en vertu du protocole d'accord internationaux. L'équipe de l'IAC était également composée de plusieurs représentants du Département de l'aviation civile des Bermudes, présents en tant que conseillers. Les moteurs étant fabriqués en France, le Bureau d'enquêtes et d'analyses pour la sécurité de l'aviation civile (BEA) a également participé à cette enquête.

Il a été signalé que les moteurs du 737 ont pris feu à une altitude de 3 300 pieds (1 000 m) ; des témoins oculaires ont déclaré que l'avion était visiblement en feu avant de s'écraser et a percuté le sol à un angle de 30 à 40°. Cependant, les nuages à basse altitude (à 790 pieds (240 m)) ont dû empêcher les témoins de voir l'avion pendant plusieurs secondes et ce rapport a ensuite été écarté par l'enquête sur l'accident.

Les deux enregistreurs de vol (CVR et FDR) ont été retrouvés et déchiffrés avec succès. D'après les données de enregistreurs des données de vol (FDR), les réacteurs n'ont pas pris feu et ont continué à fonctionner parfaitement jusqu'à l'impact final, et l'avion ne s'est pas désintégré en vol, contrairement à ce qu'ont rapporté des médias. Les derniers rapports peuvent être consultés sur le site web de la Commission russe d'enquête sur les accidents aériens.

Le rapport d'enquête final sur l'accident du vol 821 indique comme cause principale du crash :

• La désorientation spatiale de l'équipage, et principalement du commandant de bord, qui pilotait l'avion pendant la phase d'approche, qui s'est effectuée de nuit, alors qu'il volait dans les nuages, avec le pilote automatique et l'automanette désactivés. Une mauvaise gestion des ressources de l'équipage et une formation insuffisante concernant l'utilisation de l'horizon artificiel (ADI) de type occidental à bord du Boeing 737, ont également contribué à l'accident. Les pilotes avaient précédemment piloté des avions de type Tupolev Tu-134 et Antonov An-2, qui utilisent un type différent d'ADI (où l'angle d'inclinaison est indiqué par les mouvements d'un symbole représentant l'avion, et avec l'arrière-plan de l'indicateur qui ne tourne ni à gauche, ni à droite)..
• Les pratiques inadéquates de la compagnie aérienne concernant la gestion et l’exploitation de sa flotte de Boeing 737.
• L'appareil accidenté volait depuis longtemps avec un problème au niveau de la poussée des deux réacteurs. Les pilotes avaient donc une charge de travail plus importante, car ils devaient actionner indépendamment les manettes des gaz des moteurs gauche et droit.
• L'examen médico-légal a révélé la présence d'alcool dans les tissus musculaires du commandant de bord (entre 0,05 % et 0,11 %). Il n'a pas non plus bénéficié d'un temps de repos adéquat avant le vol.

L'accident a fait l'objet d'un épisode dans la série télé Air Crash nommé « Limites fatales » (saison 19 - épisode 8).

• Vol Aero 311
• Vol Japan Air Lines Cargo 1045
• Vol Trans-Colorado Airlines 2286
• Gestion des ressources de l'équipage

• (ru) Enquête. Interstate Aviation Committee.
• (en) Traduction anglaise du rapport final - dans l'Air Accidents Investigation Branch

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