Vol Bhoja Air 213

Vol Bhoja Air 213
Le Boeing 737 impliqué dans l'accident, alors en service chez Comair Limited (ZS-OLB), photographié en mars 2009.
Caractéristiques de l'accident
Date	20 avril 2012
Type	Perte de contrôle durant l'approche
Causes	Cisaillement de vent, rafale descendante, erreur de pilotage, formation inadéquate de l'équipage, mauvaise gestion des ressources de l'équipage
Phase	Approche
Site	Près d'Islamabad, Pakistan
Coordonnées	33° 35′ 15″ nord, 73° 08′ 55″ est
Caractéristiques de l'appareil
Type d'appareil	Boeing 737-236 Adv
Compagnie	Bhoja Air (en)
No  d'identification	AP-BKC
Lieu d'origine	Aéroport international Jinnah, Karachi, Pakistan
Lieu de destination	Aéroport international Benazir Bhutto, Islamabad, Pakistan
Passagers	121
Équipage	6
Bilan
Morts	127
Survivants	0
Géolocalisation sur la carte : Pakistan

Le vol Bhoja Air 213 était un vol intérieur régulier de la compagnie aérienne privée pakistanaise Bhoja Air (en) reliant Karachi à Islamabad, au Pakistan. Le 20 avril 2012, le Boeing 737-200 Adv assurant ce vol s'est écrasé lors de son approche finale, à 18 h 40 heure locale, tuant les 127 passagers et membres d'équipage à bord. Il s'agit de la deuxième plus grande catastrophe aérienne survenue au Pakistan, après le crash du vol Airblue 202 en 2010.

Cet accident a été causé par une gestion de vol inadéquate de la part de l'équipage, en raison de conditions météorologiques défavorables prés de l'aéroport international Benazir Bhutto^[1]. L'équipage n'avait pas reçu de formation suffisante sur le système automatisé de cet avion, une version modernisé du 737-200, et ne maîtrisait pas suffisamment les procédures de pilotage en cas de cisaillement de vent. De plus, le manque de supervision de la compagnie aérienne et de multiples erreurs au sein du système de surveillance de l'aviation pakistanaise par l'autorité de l'aviation civile du Pakistan (en) ont également contribué à cette catastrophe.

L'aéronef impliqué était un Boeing 737-236 Adv âgé de 28 ans et immatriculé AP-BKC (numéro de série 23167/1074). Il a effectué son premier vol le 13 décembre 1984 et totalise 46 933 heures de vol, dont seulement 69 heures au sein de la compagnie Bhoja Air (en), et 37 824 cycles (décollage/atterrissage) au moment de l'accident.

Cet avion de ligne court/moyen-courrier était propulsé par deux turboréacteurs Pratt & Whitney JT8D-15A. La dernière inspection a été effectuée le jour même de l'accident, juste avant son départ de Karachi, et aucun défaut significatif n'a été constaté.

Le vol 213 transportait 121 passagers (110 adultes, six enfants et cinq nourrissons) et 6 membres d'équipage. La nationalité des passagers n'a pas été précisée, la plupart étaient vraisemblablement de nationalité pakistanaise. Selon le manifeste de vol, au moins deux officiers militaires originaire d'Hyderabad se trouvaient à bord ; un haut responsable de la compagnie aérienne était également présent à bord.

Le commandant de bord a été identifié comme étant Noorullah Afridi (58 ans). Selon ses collègues pilotes, il avait également travaillé comme instructeur de vol à l'Académie de l'armée de l'air pakistanaise (en) de Risalpur. Avant de rejoindre Bhoja Air (en), il était commandant de bord sur Boeing 737-400 chez Shaheen Air International (en). Il a suivi une formation temporaire sur le 737-400, mais celle-ci a été interrompue, ses supérieurs estimant qu'il n'était pas capable d'utiliser le poste de pilotage automatisé de manière « efficace, efficiente et sûre ». Son carnet de vol indique qu'il totalisait plus de 10 000 heures de vol, dont 2 027 sur Boeing 737-200. Cependant, il n'avait effectué que 82 heures de vol sur le 737-200 Adv.

Le copilote a été identifié comme étant Javaid Malik (53 ans). Avant de devenir pilote de ligne, il a servi dans la Forces aériennes pakistanaises. Selon l'enquête, il travaillé au côtés du commandant Afridi depuis son embauche chez Shaheen Air International ; il a ensuite rejoint le commandant Afridi, lors de son arrivée chez Bhoja Air. Il comptait 2 832 heures de vol, dont 750 heures sur Boeing 737-200 et seulement 82 heures sur 737-200 Adv.

Le vol 213 était un vol intérieur régulier entre l'aéroport international Jinnah de Karachi et l'aéroport international Benazir Bhutto d'Islamabad. C'était le vol inaugural du soir assuré par Bhoja Air (en) sur cette itinéraire (la compagnie aérienne avait cessé ses activités en 2000, en raison de difficultés financières, avant de reprendre ses opérations en mars 2012). L'avion a décollé à 17 h 05, heure locale (12 h 00 UTC), avec 6 membres d'équipage et 121 passagers à bord, et devait atterrir à 18 h 50 (13 h 50 UTC). Le vol s'est déroulé sans incident jusqu'au moment de l'approche vers Islamabad.

Au moment de l'approche sur Islamabad, l'ATIS de l'aéroport international Allama Iqbal de Lahore a diffusé les informations météorologiques pour la ville et ses environs, y compris la région d'Islamabad. Le bulletin annonçait la présence de nuages et d'orages à Islamabad et une alerte concernant un risque de tempête pour la région de Lahore. Le copilote Malik a demandé au commandant de bord s'il fallait se dérouter vers Peshawar , mais celui-ci a refusé. Environ une minute plus tard, il a remarqué la formation d'une ligne de grains dans la zone. Il a commencé à être préoccupé par les conditions météorologiques. Le copilote Malik a fourni plusieurs informations concernant la météo, mais le commandant Afridi, absorbé par ses pensées, les a toutes ignorées.

Le contrôleur aérien de Lahore autorisa le vol 213 à descendre. Le signal « Attachez vos ceintures » fut allumé dans la cabine, en raison d'un risque de turbulences, et l'équipage décida de discuter à nouveau des conditions météorologiques. Le commandant Afridi a ensuite conclut que l'avion devait atterrir à Islamabad quelles que soient les conditions météorologiques. À mesure que le vol 213 approchait de la ligne de grains, l'inquiétude du commandant grandissait. Il augmenta alors la vitesse à 280 nœuds (520 km/h). Le copilote Malik annonça ensuite que l'avion allait entrer dans la ligne de grains. Entre-temps, l'appareil commença à subir de turbulences.

Le commandant Afridi contacta Islamabad pour savoir s'il y avait une brèche dans la ligne de grains, car il comptait la franchir en passant par l'ouest. Le contrôleur aérien répondit initialement qu'il n'y en avait pas, mais une très petite brèche fut ensuite observée au sud. Le commandant Afridi répliqua qu'ils tenteraient de la franchir. L'équipage demanda alors au personnel de cabine d'inviter les passagers à regagner leurs sièges, car les turbulences s'intensifiaient. Le copilote Malik suggéra plus tard de se diriger vers l'est pour éviter la zone orageuse, mais le commandant Afridi refusa, insistant pour qu'ils atterrissent à Islamabad.

Le vol 213 a entamé sa descente à 10 000 pieds (3 000 m) et s'est ensuite stabilisé à 5 500 pieds (1 700 m). Bien qu'aucun briefing d'approche formel n'ait eu lieu, le copilote Malik a indiqué que la préparation de l'appareil pour l'approche finale était terminée. Le pilote automatique et l'automanette ont été branchés et le 737 a été autorisé à poursuivre sa descente. Le contrôle aérien a ensuite communiqué un nouveau bulletin météorologique à l'équipage, signalant une légère bruine à Islamabad avec des rafales de vent atteignant 20 nœuds (37 km/h) ; l'équipage a alors pris note de ces informations. Le commandant Afridi a déclaré que la ligne de grains était arrivée sur Islamabad et qu'ils allaient voler à proximité immédiate de celle-ci. Quelques minutes plus tard, il a constaté que le ciel s'était soudainement obscurci, signe que le vol 213 pénétrait dans la ligne de grains.

L'avion poursuivit alors sa descente. Après avoir reçu l'autorisation du contrôle aérien pour une approche ILS sur la piste 30, l'équipage prépara l'appareil pour l'atterrissage. Les volets, les becs de bord d'attaque et le train d'atterrissage furent sortis et l'avion commença à virer après l'activation de la navigation latérale (en) du système de gestion de vol (FMS) en mode « sélectionné » (HDG), qui a été désactivé ultérieurement par le commandant Afridi en plein milieu du virage. Le copilote Malik annonça alors une vitesse de 220 nœuds (410 km/h), ce qui surprit le commandant.

Quelques secondes plus tard, une violente averse s'abattit sur l'appareil, effrayant davantage encore le commandant Afridi. Il était alors extrêmement préoccupé par l'évolution des paramètres de vol et l'impact de ces conditions météorologiques défavorables sur l'appareil. Son copilote semblait quant à lui ignorer la situation. Au lieu de recommander une remise de gaz, il continua d'effectuer des vérifications dans le poste de pilotage. Le vol 213 se stabilisa ensuite à 3 600 pieds (1 100 m) et le pilote automatique suivit la pente de descente. Avec une inclinaison d'environ 5 à 20° vers la droite, l'appareil entra dans sa phase d'approche finale et l'équipage amorça la descente.

La pluie s'intensifia rapidement, frappant le vol 213 avec une violence extrême. Le 737 fut pris dans une rafale descendante, ce qui provoqua une augmentation du tangage. Alors que le pilote automatique tentait de maintenir l'appareil sur la pente de descente, la vitesse diminua. La poussée généré par les moteurs fut alors augmentée, mais pas suffisamment. L'alarme de l'avertisseur de proximité du sol (GPWS) retentit dans le cockpit, signalant à l'équipage la présence d'un cisaillement de vent. Le commandant Afridi cria « Non ! Non ! » et son copilote, le copilote Malik, lui demanda de remettre les gaz.

La rafale descendante finit par se dissiper et l'équipage décida de reprendre le contrôle manuel de l'appareil. Cependant, l'automanette resta enclenchée. À ce moment-là, la vitesse avait diminué de 173 à 160 nœuds (de 320 à 296 km/h) et l'avion avait dévié de la trajectoire de descente. Suite à cet incident, l'équipage, désorienté, se préoccupa des conditions météorologiques. L'alarme du système d'avertissement et d'alarme d'impact (TAWS) retentit, mais l'équipage n'y a pas réagit. Le vol 213 poursuivit son approche. Le copilote Malik maintint la communication avec le contrôleur aérien, tandis que le commandant Afridi était aux commandes. L'angle de tangage et la poussée furent ensuite réduits.

L'avion a ensuite rencontré une autre rafale descendante. Cette fois, elle était plus violente que la précédente, le taux de descente atteignant une vitesse de 50 pieds/sec ( 15 m/sec). L'alarme du GPWS s'est rapidement déclenchée, obligeant le commandant Afridi à tirer sur le manche. L'altitude et la poussée des réacteurs, cependant, ont continué de diminuer. En raison de la configuration de l'appareil pour l'atterrissage, la vitesse a recommencé à chuter.

Cette rafale descendante s'est dissipée soudainement en seulement quatre secondes. Le commandant Afridi, qui s'efforçait de faire cabrer l'appareil, a provoqué une augmentation brutale de l'angle d'attaque de l'appareil. Ceci a rapidement déclenché le vibreur de manche, avertissant l'équipage d'un risque imminent de décrochage. Alerté par cette alarme, le commandant Afridi a immédiatement fait piquer le nez de l'avion, à un angle de 12° vers le bas. L'altitude a rapidement chuté et la puissance des moteurs est restés faible. De multiples alarmes ont retenti dans le cockpit, comme l'alerte du GPWS et l'avertissement de cisaillement du vent. Le commandant Afridi, pris de panique, a de nouveau fait cabrer l'appareil, déclenchant à nouveau le vibreur de manche. Le copilote Malik a crié à plusieurs reprises au commandant de bord de sortir du décrochage.

Le contrôleur d'Islamabad a finalement autorisé le vol 213 à atterrir, mais en raison de la situation chaotique dans le cockpit, l'équipage n'a pas répondu. Le commandant Afridi a maintenu l'assiette à piquer et le copilote Malik semblait pris de panique. L'alarme du GPWS a continué de retentir dans le cockpit et l'avion a poursuivi sa descente à grande vitesse vers le sol.

À 18 h 40, à une vitesse de 215 nœuds (398 km/h) et avec une assiette à piquer de 0°, le vol 213 s'est écrasé au sol, avec le train d'atterrissage principal en premier, à 7 km de la piste 30, dans le petit village d'Hussain Abad, prés d'Islamabad, sous une pluie battante. Le 737 s'est désintégré lors de l'impact, en percutant une terrasse d'environ 16 pieds (5 m) de haut ; les débris de l'appareil étaient dispersés sur prés de 2 km. On ne compte aucun survivant parmi les 127 personnes à bord. Un vol de la compagnie pakistanaise Airblue, qui suivait le vol 213, a atterri en toute sécurité cinq minutes après l'accident.

L'aéroport d'Islamabad a été fermé pendant trois heures après le crash. Les équipes d'urgence basées à l'aéroport se sont rendues sur les lieux pour prêter main-forte aux pompiers locaux. Une centaine de militaires ont également été déployés en renfort des autres secouristes. L'opération de sauvetage a été entravée par l'afflux de curieux sur place. Des embouteillages auraient aussi empêché les secouristes d'arriver à temps. Les vols affectés par la fermeture ont été déroutés vers Lahore. Au moins quatre maisons ont été gravement endommagées pars des débris lors de l'accident. Cependant, malgré le fait qu'il se soit produit dans une zone résidentielle, on ne déplore ni mort, ni blessé au sol.

L'autorité de l'aviation civile pakistanaise (en) (CAA) et le Bureau d’enquête sur la sécurité du Pakistan ont ouvert une enquête sur cet accident. Boeing a apporté son aide à la CAA dans le cadre de cette enquête. L’enregistreur de paramètres (FDR) a été récupéré le jour même de l’accident, tandis que l’enregistreur phonique (CVR) a été récupéré dans les débris le lendemain. Les deux enregistreurs de vol ont été remis à la CAA, puis envoyés aux États-Unis pour analyse par les ingénieurs de Boeing.

Les autorités pakistanaises ont promis une enquête complète et Farooq Bhoja, le propriétaire de Bhoja Air (en), a été placé sur la liste de contrôle des sorties du territoire (en), ce qui signifie qu'il ne pouvait pas quitter le pays pendant que l'enquête criminelle était en cours contre lui et la compagnie aérienne.

La CAA, chargée de la réglementation et du maintien des normes de sécurité aérienne au Pakistan, a fait l’objet de vives critiques dans les médias pakistanais, qui l'accuse notamment de compromettre ces normes. La corruption au sein de la CAA, due à des nominations motivées politiquement, a été présentée comme la principale cause de l’augmentation de la fréquence des défaillances techniques, des atterrissages d’urgence et des accidents aériens catastrophiques. La CAA a toutefois maintenu n’avoir délivré aucune licence à la compagnie aérienne, ni aucun certificat de navigabilité sous la pression politique. Elle a cependant annoncé que les ingénieurs de Bhoja Air n’étaient pas qualifiés pour délivrer le certificat de navigabilité.

Suite à l'accident, la CAA a annoncé la recertification de la flotte de toutes les compagnies aériennes privées du pays. Le 24 avril 2012, elle a suspendu les certificats de navigabilité de deux appareils de Bhoja Air, qui a ensuite été levée quatre jours plus tard.

Le 28 mai 2012, la licence de Bhoja Air a été révoquée par la CAA pour non-respect de l'obligation, prévue par la législation pakistanaise concernant l'aviation civile, de disposer d'une flotte minimale de trois appareils. Sur les trois avions que possédait initialement cette compagnie aérienne, un s'est écrasé (vol 213) et un autre a été immobilisé suite à une panne mécanique, ne laissant qu'un seul appareil opérationnel.

La CAA a publié le rapport d’enquête final, composé de 78 pages, le 21 janvier 2015. Il conclut que les principales causes de l’accident sont la gestion inadéquate par l’équipage des différents paramètres de base du vol, tels que la vitesse, l’altitude, le taux de descente, l’assiette et la poussée des moteurs. Le rapport conclut également que la gestion inefficace des systèmes automatisé du 737-200 Adv par les pilotes, dans des conditions météorologiques extrêmement défavorables, a contribué à l’accident.

Les pilotes possédaient une expérience de vol, une formation et un niveau de compétence insuffisants sur ce type d'appareil, qui est équipé d'un poste de pilotage entièrement automatisé. L'incapacité de la CAA à assurer la formation et la surveillance des variations du poste de pilotage automatisé, principalement en raison d'informations erronées fournies par Bhoja Air, a été considérée comme l'un des facteurs ayant contribué au crash.

• (en) Cet article est partiellement ou en totalité issu de l’article de Wikipédia en anglais intitulé « Bhoja Air Flight 213 » (voir la liste des auteurs).

• Autres accidents causés par une rafale descendante
  • Vol Eastern Air Lines 66
  • Vol Pan Am 759
  • Vol Delta Air Lines 191
  • Vol Martinair 495
  • Vol USAir 1016
• Autres accidents causés par une mauvaise météo
  • Vol Southern Airways 242
  • Vol American Airlines 1420

• (en) Description de l'accident 0sur Aviation Safety Network.
• (en) Rapport final
• (en) Article sur l'accident

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