Vol Indian Airlines 257

	Vol Indian Airlines 257
	; VT-EFL, le Boeing 737 impliqué, photographié trois ans avant l'accident.
Caractéristiques de l'accident
Date	16 août 1991
Type	Impact sans perte de contrôle
Causes	Déviation non autorisée de la trajectoire de vol lors de l'approche, multiples erreurs de pilotage, graves négligences des pilotes
Phase	Approche
Site	Thangjing Hill (en), dans le Manipur, en Inde
Coordonnées	24° 29′ 54″ nord, 93° 40′ 20″ est
Caractéristiques de l'appareil
Type d'appareil	Boeing 737-2A8
Compagnie	Indian Airlines
No d'identification	VT-EFL
Lieu d'origine	Aéroport international Netaji Subhash Chandra Bose, Calcutta, Inde
Lieu de destination	Aéroport de Dimapur, Inde
Passagers	63
Équipage	6
Bilan
Morts	69 (tous)
Survivants	0
Géolocalisation sur la carte : Inde

Le vol Indian Airlines 257 est un vol intérieur régulier assurant la liaison entre Calcutta et Dimapur, avec une escale prévue à Imphāl, en Inde. Le 16 août 1991, le Boeing 737-200 s'est écrasé sur le terrain vallonné de Thangjing Hill (en) lors de l'approche finale, tuant sur le coup les 69 passagers et membres d'équipage présents à bord.

Cet accident a été attribué au non-respect par le pilote de la procédure d'approche écrite pour l'aéroport d'Imphāl. L'équipage a décidé de déroger à la procédure en empruntant un raccourci et a finalement conduit l'appareil à s'écraser contre le relief. Durant la descente, l'équipage n'a pas surveillé correctement ses instruments, malgré la détérioration des conditions météorologiques. Leurs actions ont été influencées par la décision du pilote aux commandes de se fier uniquement à sa parfaite connaissance du terrain.

Contexte

Avion

L'aéronef impliqué est un Boeing 737-2A8, livré neuf à Indian Airlines en 1977 et immatriculé VT-EFL (numéro de série 21497/504). Cet appareil, équipé de deux moteurs Pratt & Whitney Canada JT8D-17A, a été converti d'avion civil en avion militaire à au moins deux reprises, en 1981 et 1986, sous l'immatriculation militaire K2371. Il totalisait 29 729 heures de vol et 33 574 cycles (décollage/atterrissage) au moment de l'accident et avait subi une importante inspection en juillet 1990.

L'appareil a été entretenu conformément aux programmes de maintenance approuvés. Aucun défaut majeur n'a été répertorié dans le carnet technique. Cependant, il a été impliqué dans un autre accident en 1978, lorsqu'il a heurté une personne au sol lors de son atterrissage à Hyderabad.

Passagers et équipage

Selon le manifeste de vol, il y avait 69 personnes à bord, dont 63 passagers (68 adultes et 1 nourrisson) et 6 membres d'équipage, toutes de nationalité indienne ; 32 passagers avaient des billets pour Imphāl et 31 pour Dimapur. Parmi les passagers figuraient notamment Irengbam Tompok, ancien vice-ministre en chef de l'État indien du Manipur, et Keisham Bira, ancien ministre de l'Éducation du Manipur.

Parmi les six membres d'équipage, deux étaient des pilotes et quatre des membres du personnel navigant commercial (PNC). Au lieu d'un commandant de bord et d'un copilote, le personnel navigant technique (PNT) sur ce vol était composé de deux commandants de bord. Le premier commandant, Sekhar Heldar (37 ans), totalisait 3 783 heures de vol, dont 2 369 heures sur Boeing 737 et 1 414 heures sur Fokker F27, tandis que le deuxième commandant (bien qu'agissant en tant que copilote sur ce vol), D. B. Roy Choudhury (26 ans), totalisait 1 647 heures de vol à son actif, dont 1 397 sur ce type d'appareil. Les deux pilotes étaient basés à Calcutta.

Déroulement des faits

Le vol 257 a décollé de Calcutta à 11 h 54 IST, à destination d'Imphāl, capitale du Manipur, dans le nord-est du pays. Ce vol devait durer environ 60 minutes, après quoi l'appareil devait poursuivre sa route vers Dimapur, dans l'État voisin du Nagaland. Pour ce vol vers le Manipur, l'avion était autorisé à voler à une altitude de 29 000 pieds (8 800 m).

À 12 h 34, après avoir contacté les aéroports de Comilla et d'Agartala, l'équipage a été invité à contacter la tour de contrôle de l'aéroport d'Imphāl pour obtenir l'autorisation de descendre. La tour a alors accédé à leur demande et leur a ensuite demandé de descendre à 10 000 pieds (3 000 m) et de signaler au contrôle aérien s'ils avaient atteint le VOR de la piste d'atterrissage. Avant que le vol 257 n'atteigne le VOR, la tour a demandé un nouveau compte rendu de sa position. L'équipage a alors demandé l'autorisation de se mettre en route en vue de l'atterrissage à l'aéroport, ce qui lui a été accordé par le contrôle aérien.

L'équipage a signalé se trouver au-dessus du VOR supposé. Après avoir confirmé sa position sur le VOR, il lui a été demandé d'informer la tour de contrôle d'un virage d'approche vers l'aéroport, puis de descendre à 5 000 pieds (1 500 m). Après cette transmission, un autre vol d'Indian Airlines s'apprêtait à décoller d'Imphāl. Le vol 257 a alors signalé qu'il amorçait son virage. Le contrôle aérien (ATC) a ensuite averti l'équipage de la présence de pluie dans la zone est de l'aéroport, information confirmée par le vol 257. Le contrôle aérien s'est ensuite concentré sur l'avion d'Indian Airlines au décollage. Après le départ dudit vol d'Imphāl, le contrôle aérien a de nouveau contacté l'équipage du vol 257.

Cette fois, aucune réponse ne fut reçue. L'aéroport d'Imphal perdit le contact avec le 737 peu après 12 h 45, à une altitude de 4 900 pieds (1 500 m) selon les données du système d'atterrissage aux instruments (ILS). Plusieurs autres vols tentèrent alors de contacter le vol 257, mais l'équipage resta injoignable. Les pompiers furent alertés et les équipages d'autres compagnies aériennes indiennes furent invités à prendre contact sur leur canal de communication. L'avion d'Indian Airlines qui devait décoller fut ensuite invité à se diriger vers la zone où le vol 257 avait été contacté pour la dernière fois. En raison de la couverture nuageuse, l'appareil interrompit finalement les recherches et se dirigea immédiatement vers sa destination prévue, Guwahati. Le contrôle aérien tenta alors à plusieurs reprises d'autoriser l'atterrissage sur la piste à l'aveugle, mais la transmission resta sans réponse.

À 12 h 55, l'alerte maximale a été déclenchée concernant l'avion disparu. Le personnel de l'aéroport a immédiatement contacté les pompiers et les services de secours de l'aéroport et de la ville d'Imphāl, afin de les assister dans les opérations de recherche et de sauvetage. La zone de recherche était concentrée dans un rayon de 8 à 24 km au sud-ouest de l'aéroport. Un autre avion d'Indian Airlines, se trouvant à proximité, a ensuite été sollicité pour rechercher l'appareil disparu, mais en raison de la détérioration des conditions météorologiques, il a finalement interrompu les recherches. Quelques heures après la mise en place de l'équipe de recherche et de sauvetage, plusieurs villageois ont signalé qu'un avion s'était écrasé quelque part dans la chaîne de Thangjing Hill (en).

L'équipe de recherche et de sauvetage a finalement atteint le site environ 5 à 6 heures plus tard. Il se situait dans le district de Churachandpur (en), à une altitude de 6 700 pieds (2 000 m) et à seulement 300 pieds (91 m) du point culminant de la région, à environ 37 km au sud-ouest de l'aéroport. Le 737 a été pulvérisé après avoir percuté de plein fouet le flanc de la colline ; plusieurs corps étaient visibles autour de l'épave. Il n'y a eu aucun survivant ; les 69 passagers et membres d'équipage à bord du vol 257 ont tous péri. En raison du terrain accidenté et boueux, et des fortes pluies qui s'abattaient sur le lieu du crash, l'évacuation des corps a été difficile et a dû être reportée à l'aube. Le 19 août, tous les corps avaient été récupérés et identifiés.

Enquête

Le 26 septembre 1991, le gouvernement indien a nommé le juge permanent de Calcutta, Umesh Chandra Banerjee (en), pour mener une enquête officielle sur cet accident. Cette enquête a bénéficié de l'assistance de plusieurs représentants d'Air India, de la Direction générale de l'aviation civile indienne (en) (DGCA), d'Hindustan Aeronautics Ltd., de Boeing et de Pratt & Whitney Canada.

Bien qu'aucun élément n'indique que l'avion ait été abattu délibérément, les autorités ont décidé d'enquêter sur la possibilité d'un sabotage. Selon des témoins oculaires, l'appareil s'est écrasé « dans une boule de feu » au-dessus du lac Loktak, situé à proximité. Environ un jour avant l'accident, un groupe séparatiste basé dans l'État voisin d'Assam a menacé de détourner un vol reliant Calcutta à Jorhat. Le Manipur se trouvait dans le nord-est de l'Inde, une région alors en proie à des insurrections de faible intensité.

Comme il n'y avait aucune preuve que l'avion avait été détourné, détruit par une bombe, abattu ou saboté de quelque manière que ce soit, les enquêteurs ont écarté le sabotage parmi les causes possibles de l'accident.

Données de vol

Les deux enregistreurs de vol ont été récupérés sur le lieu de l'accident, gravement endommagés. Les données qu'ils contenaient étaient cependant exploitables. Ils ont été envoyés à New Delhi pour l'extraction des données. L'enregistreur de paramètres (FDR) n'a enregistré que cinq paramètres : l'altitude, le cap, la vitesse, l'accélération verticale et l'heure. Les données relatives à l'accélération verticale étaient qualifiées de « limitées », l'appareil n'ayant enregistré l'accélération verticale de l'avion qu'au moment du décollage de Calcutta. En revanche, l' enregistreur phonique (CVR) a permis d'obtenir des enregistrements de bonne qualité des conversations à bord.

Le décollage s'est déroulé sans incident majeur. Après avoir survolé l'aéroport de Comilla, le vol 257 a commencé à dévier vers le cap 053, nettement à droite de son cap prévu de 007, manquant ainsi le point de passage programmé d'Agartala. Au lieu de le survoler, l'équipage a décidé de voler presque directement vers Imphāl. L'équipage a cependant signalé aux contrôleurs aériens qu'il se trouvait au-dessus d'Agartala, alors qu'en réalité, il était très loin de cette destination. Le cap ainsi maintenu a été conservé pendant environ 12 min. L'équipage a ensuite viré davantage à droite, au cap 081, pendant 9 minutes supplémentaires, avant de virer légèrement à gauche pour atteindre environ le cap 070.

Après avoir emprunté ce raccourci, l'équipage a informé l'ATC d'Imphal de l'heure d'arrivée prévue (ETA) révisée à 12 h 42 IST, soit 4 minutes d'avance sur l'ETA initiale. Conformément à son plan de vol, le vol 257 devait entamer sa descente environ 45 minutes après son décollage de Calcutta. En tenant compte de l'ETA révisée, l'avion aurait dû commencer sa descente à 12 h 35, heure locale. L'équipage a cependant décidé de descendre plus tôt, environ 6 minutes avant l'heure prévue. Sans la prise en compte de l'ETA révisée, l'avion aurait en réalité entamé sa descente 10 minutes avant l'heure prévue par le plan de vol.

À 12 h 38, heure locale, le commandant Heldar informa le copilote Roy Choudhury qu'ils se trouvaient à environ 46 km d'Imphāl, d'après son observation du relief. Environ une minute plus tard, l'équipage signala à la tour de contrôle qu'ils étaient à 19 km d'Imphal, ce qui laissait supposer qu'ils avaient parcouru les 21 derniers kilomètres en une minute environ. L'équipage indiqua également être proche du VOR d'Imphal. En réalité, l'avion se trouvait à 28 km de ce dernier. L'équipage demanda alors l'autorisation au contrôleur de prendre une trajectoire de sortie directe ; elle lui fut accordée rapidement. Selon le CVR, l'équipage tentait une entrée décalée dans le circuit d'attente de l'aéroport.

Représentation d'une entrée décalée, en forme de larme (en vert), dans un circuit d'attente aéroportuaire (en bleu). Sur cette image, l'entrée se fait par le nord et le point rouge indique le point de repère. Dans le cas du vol 257, l'entrée se faisait par le sud-ouest et le point de repère était le VOR d'Imphal.

À environ 26 km au sud-ouest du VOR, l'équipage a signalé être en phase d'approche, a viré à droite et a annoncé une descente à 5 000 pieds (1 500 m). L'avion a commencé sa descente et le virage a été achevé environ deux minutes plus tard. À ce moment-là, l'appareil était encore trop éloigné de l'aéroport et loin du circuit d'attente. À environ 19 km au sud-ouest du VOR de l'aéroport, il se trouvait quelque part dans la chaîne de Thangjing Hill (en).

L'avion a ensuite modifié son cap, passant du 196 à 210, pendant environ une minute et 35 secondes. Il est également descendu à une altitude de 6 880 pieds (2 100 m). À 12 h 44, un des deux pilotes s'est exclamé : « Deux minutes de plus ! », en faisant référence au temps de vol habituel pour un aller simple vers Imphāl. En réalité, l'équipage n'a mis qu'une minute et 35 secondes environ. L'équipage a alors amorcé le virage à gauche. L'avion se trouvant loin de tout dispositif de navigation de l'aéroport, les différents instruments censés indiquer à l'équipage qu'il était sur la bonne trajectoire, comme la radioborne extérieure, n'ont finalement pas pu émettre de signal.

Le vol 257 s'est écarté de la trajectoire prévue et a fini par survoler des zones non cartographiées par l'aéroport. Six secondes avant l'impact, l'alarme de l'avertisseur de proximité du sol (GPWS) a retenti à plusieurs reprises. Pendant une fraction de seconde, l'équipage a tenté de faire reprendre de l'altitude à l'avion, mais en raison d'une altitude et d'une distance insuffisantes entre celui-ci et le relief, le crash était alors inévitable.

L'approche

Les enquêteurs n'ont relevé aucune anomalie lors de l'approche du vol 257, jusqu'à son survol de l'aéroport de Comilla. Selon les enquêteurs, en l'absence de couverture radar entre Comilla et Agartala et dans la région d'Imphāl, les pilotes ont improvisé leurs procédures et leur plan de vol en prenant des raccourcis à plusieurs endroits. L'appareil était censé se diriger vers Agartala, mais l'équipage a délibérément dévié de sa trajectoire. Ils ont ensuite fourni au contrôleur aérien un faux compte rendu de position, affirmant être au-dessus d'Agartala, alors que l'avion se trouvait en réalité très loin de cette zone. Cette manœuvre a induit le contrôle aérien en erreur, lui faisant croire que le plan de vol avait été respecté. Les autres pilotes interrogés par les enquêteurs ont qualifié les agissements de l'équipage comme étant de l'« indiscipline totale et flagrante ».

L'aéroport d'Imphāl n'était pas équipé de radar. Par conséquent, l'ATC ignorait la position exacte des pilotes et ne pouvait se fier qu'à des rapports de position intermittents de leur part. Le contrôleur aériens aidait ensuite les pilotes à atteindre l'aéroport en toute sécurité, en les éloignant du relief montagneux entourant la ville d'Imphal. L'aéroport d'Imphal lui-même était situé dans une zone montagneuse et les conditions météorologiques y étaient réputées pour leur imprévisibilité. Si les pilotes décidaient de falsifier leur position, le contrôle aérien ne pourrait pas leur apporter une aide significative pour cette approche.

La décision de ne pas faire escale à Agartala visait probablement à gagner du temps. De ce fait, l'équipage a revu à la hausse son estimation d'arrivée à Imphal, l'avançant d'environ quatre minutes par rapport à l'ETA initiale. L'appareil a ensuite inexplicablement entamé sa descente bien plus tôt que prévu. Selon les enquêteurs, l'équipage pensait probablement être proche du VOR, alors qu'il en était encore trop éloigné. Cette erreur a probablement été influencée par l'écart entre la vitesse indiquée dans le plan de vol et la vitesse réelle de l'appareil, car cette dernière était supérieure à la vitesse théorique, faisant croire à tort à l'équipage qu'il atteindrait sa destination beaucoup plus tôt que prévu.

À 12 h 39 IST, l'équipage a transmis un nouveau compte rendu de position. Cette fois, il a demandé une route directe pour le segment de départ de la manœuvre, bien qu'il n'ait pas encore atteint le VOR (point de repère) pour l'entrée dans le circuit d'attente de l'aéroport. Sa demande a cependant été immédiatement acceptée par le contrôle aérien. Des pilotes plus expérimentés ont indiqué que, pour une approche d'Imphal, il est nécessaire de survoler le VOR (point de repère) avant d'effectuer un atterrissage direct.

Conformément à son plan de vol et à la carte d'approche d'Imphal, le vol 257 devait arriver à l'aéroport par le sud-ouest, cap au nord-est (070). Il devait ensuite atteindre le VOR et descendre de 10 000 à 8 000 pieds (de 3 000 à 2 400 m), afin d'entrer dans le circuit d'attente. Ce dernier se trouvait au nord-est de l'aéroport, au-dessus de la ville. Une fois dans le circuit d'attente, l'équipage devait amorcer la manœuvre d'approche, en forme de larme, pendant environ 2 minutes et 30 secondes, puis poursuivre la descente jusqu'à atteindre 5 000 pieds (1 500 m). Après avoir terminé le circuit d'attente, l'avion poursuivrait sa trajectoire en effectuant un virage de 217° et à une vitesse maximale de 170 nœuds (310 km/h). L'équipage devrait ensuite descendre à 4 200 pieds (1 300 m) afin d'acquérir le localizer (LOC) pour la phase d'approche, ce qui permettrait à l'équipage d'atterrir en toute sécurité à l'aéroport.

Selon le rapport d'enquête, le VOR était également crucial pour l'approche, car il servait de repère temporel aux aéronefs en transit pour l'atterrissage. Grâce au VOR, les pilotes pouvaient estimer le temps exact nécessaire pour effectuer une entrée correcte dans le circuit d'attente de l'aéroport. Le non-respect de la procédure d'approche, en ne survolant pas le VOR, aurait entraîné la perte, pour les pilotes, non seulement de leur repère temporel, mais aussi de leur position précise définie par la procédure écrite, les exposant ainsi à survoler des zones non couvertes par les aides à la navigation de l'aéroport.

À 12 h 11 IST, l'équipage a déclaré être en approche du VOR de l'aéroport d'Imphal, alors qu'en réalité, il se trouvait encore à 28 km au sud-ouest de celui-ci. Les pilotes disposaient d'informations erronées sur leur position exacte. Quelques minutes plus tard, l'appareil a viré à droite et a entamé sa descente vers 10 000 pieds (3 000 m). Ce faisant, ils n'ont plus été en mesure de suivre le système ILS de l'aéroport. Le vol 257 s'était déjà considérablement écarté de sa trajectoire, survolant une zone non cartographiée. L'appareil n'a finalement pas pu recevoir les signaux de la balise de l'aéroport, car il ne suivait plus la bonne trajectoire ILS.

Un des membres de l'équipage a ensuite déclaré « deux minutes de plus », indiquant qu'ils ont calculé le temps exact du segment aller. Selon l'enquête, cela prouve également que les pilotes avaient bien compris la procédure d'approche, mais qu'ils ont décidé de ne pas la suivre. L'équipage a alors annoncé le début du virage. Croyant se trouver dans la zone protégée du circuit d'attente (à l'intérieur de la zone d'attente), l'avion n'était en réalité pas dans ce circuit. Il se trouvait en fait quelque part entre les collines situées au sud-ouest de l'aéroport.

Poursuite de l'approche

La station météorologique locale a signalé un ciel couvert, avec une accumulation de 8 octa dans la région prés de la chaîne de Thangjing Hill (en), ce qui réduisait considérablement la visibilité extérieure. Ce dernier a donc pris un raccourci en s'écartant de la trajectoire prévue. Il est arrivé que certains pilotes transmettent délibérément de faux rapports sur leur position réelle. Malgré cette erreur de position, et compte tenu de la détérioration des conditions météorologiques dans la région, l'équipage a décidé de poursuivre son vol vers Imphal.

La vérification de l'historique de vol des pilotes a révélé que le commandant Heldar avait effectué au moins 36 vols à destination Imphal. Indian Airlines n'imposant aucune limite au nombre de vols qu'un même itinéraire pouvait emprunter, il arrivait que les pilotes choisissent de l'emprunter à plusieurs reprises. Au fil du temps, le commandant Heldar a demandé à être affecté aux vols vers Imphal. De ce fait, il connaissait parfaitement l'itinéraire, ce qui a fini par le rendre trop confiant. Sur l'enregistrement du CVR à 12 h 38 IST, on l'entend dire : « Voici une colline, là-bas une autre, et entre les deux… ». Sa connaissance du terrain l'a conduit à estimer les distances en se basant sur les caractéristiques du terrain, plutôt que sur les instruments de bord dans le cockpit.

Bien que des violations manifestes de la procédure d'approche d'Imphal aient été constatées, le commandant Heldar était accompagné du commandant Roy Choudhury dans le cockpit. Ce dernier aurait dû corriger les agissements du commandant, mais le CVR indique qu'il n'a émis aucune mise en garde, aucun conseil et n'a effectué aucune réaction corrective. Les enquêteurs ont décrit son comportement durant tout le vol comme celui d'un « simple spectateur passif et muet » dans le cockpit. Par conséquent, le commandant Roy Choudhury a également été blâmé par les enquêteurs pour son indiscipline et son manque de professionnalisme.

Rapport final

Le rapport final de l'enquête a été remis au gouvernement indien le 30 avril 1992, environ huit mois après l'accident. Elle a conclu que la cause de l'accident du vol 257 était la suivante :

« L'accident est survenu à la suite d'une grave erreur du commandant de bord, qui n'a pas respecté le plan de vol opérationnel, ni la carte d'approche ILS, et n'a pas réalisé que sa descente prématurée à 10 000 pieds (3 000 m) et son virage à droite pour l'approche sans signaler le passage du VOR en amont entraîneraient une perte de repère temporel et, de ce fait, un mauvais positionnement de l'avion par rapport au terrain vallonné. La conduite du commandant de bord a probablement été influencée par sa parfaite connaissance du terrain. »

À la suite de l'accident, les membres de la commission d'enquête ont formulé 50 recommandations, portant notamment sur la formation et la discipline des équipages. La commission a également recommandé la création d'un organisme d'enquête indépendant chargé des accidents de transport sur le territoire indien.

Références

(en) Cet article est partiellement ou en totalité issu de l’article de Wikipédia en anglais intitulé « Indian Airlines Flight 257 » (voir la liste des auteurs).