Transfuzja krwi

Transfuzja krwi (przetoczenie krwi) – zabieg polegający na przetaczaniu pewnej ilości krwi lub składników krwi przez wkłucie dożylne. Ma na celu substytucję utraconych składników w wyniku operacji, urazy lub kiedy organizm ma zaburzony proces wytwarzania krwi^[1].

Początki stosowania krwi w leczeniu chorób można znaleźć już w czasach starożytnych. Zachowane informacje (z greckiego, asyryjskiego i babilońskiego piśmiennictwa) donoszą o składaniu bóstwom krwawych ofiar, ale także o kąpielach i piciu krwi zwierzęcej i ludzkiej (zwłaszcza wrogów), co miało działać leczniczo, odmładzająco, przedłużać życie czy zapewniać zwycięstwa. Krew uważano również za płyn, w którym mogą gromadzić się substancje odpowiadające za różne choroby. Upusty krwi wprowadzone przez Hipokratesa do sposobów leczenia, były często stosowane w medycynie^[2].

Przez wiele stuleci obowiązywał błędny pogląd poparty przez Galena (II w. n.e.), który twierdził, że serce nie jest mięśniem, a ośrodkiem naturalnego ciepła i składa się z dwóch komór, a krew rodzi się z pokarmów w wątrobie. Dopiero pod koniec XV wieku powszechna stała się krytyka poglądów Galena (między innymi Andreas Vesalius), co poskutkowało pojawieniem się pierwszych prac badawczych, którym zawdzięczamy odkrycie mechanizmu krążenia krwi. Do odkryć tych przyczynił się William Harvey oraz prace Christophera Wrena i Roberta Boyle’a z 1663 roku nad wprowadzaniem różnych substancji do organizmów psów, które utorowały drogę do praktycznych prób właściwej transfuzji krwi. Po tym odkryciu podjęto się próby przetoczenia krwi. W drugiej połowie XVII wieku wielu badaczy podejmowało próby przetaczania krwi zwierzęcej (psów, jagniąt, cieląt) ludziom, które kończyły się śmiercią biorców. Z powodu ciężkich i śmiertelnych powikłań, prawie na dwa wieki zaniechano przetaczania krwi, a w niektórych krajach, takich jak Anglia, Francja, czy Włochy całkowicie zabroniono leczenia krwią, ustanawiając odpowiednie akty prawne^[2][3].

Kolejne próby przetaczania krwi zostały podjęte w 1818 roku przez Jamesa Blundella (1790 – 1878) – angielskiego położnika, który przeprowadził pierwszą zakończoną pomyślnie transfuzję krwi pacjentowi z krwotokiem. Dawcą był mąż pacjentki, od którego pobierano małe ilości krwi specjalnie skonstruowaną strzykawką. Pomimo sięgających prawie 70% śmiertelnych powikłań – przetoczenia krwi stosowano coraz częściej w Europie, a także w Stanach Zjednoczonych^[4][5].

Blundell wraz ze swoimi następcami wykazał niebezpieczeństwa związane z przetaczaniem krwi heterologicznej (pochodzącej od innego osobnika) i stwierdził, że krew żylna nadaje się do tego celu równie dobrze jak tętnicza. Opracował również metody zapobiegania krzepnięciu krwi (podgrzewanie, defibrynacja, stosowanie antykoagulantów), udoskonalił techniki i sprzęt do transfuzji oraz zwrócił uwagę na konieczność unikania przedostawania się powietrza do zestawu przetoczeniowego. Rozwój transfuzjologii stymulował badania nad dożylnym podawaniem rozmaitych płynów, przyczyniając się do rozwoju terapii dożylnej. Wprowadzanie transfuzji do praktyki medycznej przebiegało jednak powoli, gdyż zabieg ten często kończył się śmiercią pacjenta. Wynikało to z niedoskonałości samej procedury i stosowanych narzędzi, a także z braku wiedzy na temat niezgodności grup krwi^[5].

Przełomem dla hematologii stało się odkrycie w 1901 roku przez austriackiego lekarza Karla Landsteinera (1868 – 1943) trzech grup krwi oraz określenie zasad bezpiecznego przetaczania krwi, za co w 1930 roku otrzymał Nagrodę Nobla. Czwartą grupę AB w układzie grupowym, nazwanym później ABO, określili w 1902 roku Alfred Decastello (1872-1960) i Adrian Struli (1873-1964)^[2][6].

Odkrycie w 1940 roku przez Karla Landsteinera oraz amerykańskiego hematologa Aleksandra Wienera (1907 – 1976) białka związanego z antygenem grupowym Rh (dziś znanym jako antygen D), który odpowiada za grupę krwi Rh+, oznaczało prawdziwe włączenie transfuzji krwi do lecznictwa i stworzyło pewne podstawy współczesnej transfuzjologii. Zastosowanie cytrynianu sodu pozwoliło na przechowywanie krwi od 4 do 7 dni. Tak konserwowaną krew wykorzystywano w czasie I wojny światowej, a pierwsze banki krwi utworzone zostały przez armię brytyjską w 1916 roku. Miarą znaczenia krwiolecznictwa w świecie było powołanie w Paryżu w 1937 roku Międzynarodowego Towarzystwa Przetaczania Krwi (ang. International Society of Blood Transfusion - obecnie z siedzibą w Amsterdamie)^[2].

W XIX w. także polscy lekarze zajmowali się problematyką transfuzji krwi. Wśród nich należy wymienić: Ludwika Bierkowskiego (1801 – 1860), Polikarpa Girsztowta (1827 – 1877), Witolda Orłowskiego (1874 – 1966), Ludwika Rydygiera (1850 – 1920), a także Ludwika Hirszfelda (1884 - 1954), który we współpracy z Emilem von Dungernem (1867-1961) udowodnił, że dana grupa krwi jest stałą cechą osobniczą dla każdego człowieka i pozostaje niezmienna przez całe życie, a dziedziczenie grup krwi odbywa się w zgodzie z prawami Mendla. Pierwszym ośrodkiem w Polsce zajmującym się problemami transfuzjologii był założony w 1935 roku Instytut Pobierania i Konserwacji Krwi w Warszawie. Rok później utworzono Ośrodek Przetaczania Krwi w Łodzi. Działania wojenne, podczas których wzrosło zapotrzebowanie na krew przyśpieszyły po II wojnie światowej proces tworzenia krajowej służby krwi – w Łodzi powstaje pierwsza stacja przetaczania krwi. W tym czasie zgodnie z decyzją Ministra Zdrowia organizowaniem stacji krwiodawstwa w siedmiu dużych miastach zajmował się Polski Czerwony Krzyż (1947 – 1949 r.) a jego funkcje przejął utworzony w 1951 roku Instytut Hematologii w Warszawie, który sprawował nadzór merytoryczny nad powstałą siecią stacji, a także prowadził badania nad rozwojem transfuzjologii. Do 1998 roku w Polsce funkcjonowało 21 wojewódzkich stacji krwiodawstwa oraz prawie 450 punktów krwiodawstwa działających w szpitalach. W 1999 roku Wojewódzkie Stacje Krwiodawstwa zostały przekształcone w Regionalne Centra Krwiodawstwa i Krwiolecznictwa (RCKiK). W 1999 roku na mocy Ustawy o Publicznej Służbie Krwi nadzór nad krwiodawstwem przejęło Krajowe Centrum Krwiodawstwa i Krwiolecznictwa. Regionalne Centra Krwiodawstwa i Krwiolecznictwa przejęły od szpitali punkty krwiodawstwa – dzisiejsze oddziały terenowe (OT). Po nowelizacji Ustawy o Publicznej Służbie Krwi od 2003 roku nadzór merytoryczny nad krwiodawstwem i krwiolecznictwem w Polsce sprawuje Instytut Hematologii i Transfuzjologii w Warszawie, a Krajowe Centrum uległo likwidacji. Od 2006 roku koordynacją działalności krwiodawstwa i krwiolecznictwa zajmuje się utworzone w tym celu Narodowe Centrum Krwi^[2][6].

W ramach transfuzji można podać cztery rodzaje preparatów krwi^[1]:

• krew pełną
• koncentrat krwinek czerwonych – komórki krwi transportujące tlen w całym organizmie
• koncentrat krwinek płytkowych – komórki krwi wspomagające proces krzepnięcia
• osocze świeżo mrożone (FFP) – płynny składnik krwi

Większość krwi wykorzystywanej do transfuzji pochodzi od ochotników oddających krew pełną. Czasami pacjenci oddają własną krew, która jest przechowywana na wypadek konieczności jej użycia podczas planowego zabiegu chirurgicznego (autotransfuzja)^[1].

Najczęstszymi wskazaniami do wykonania przetoczenia krwi są^[7]:

• krwotoki (będące wynikiem urazu lub komplikacji okołooperacyjnych),
• wrodzone niedobory krwi lub jej składników,
• przewlekłe choroby powodujące niedobory – anemia, białaczka, choroby szpiku kostnego,
• choroby nowotworowe oraz powikłania wywołane przez ich występowanie lub leczenie (np. uszkodzenie funkcji szpiku kostnego).
• w rzadkich przypadkach transfuzja krwi może być konieczna po porodzie

W przypadku transfuzji niezbędne jest stosowanie krwi zgodnej grupowo. Dwa najważniejsze układy grupowe^[8] to ABO/AB0 (podział na cztery warianty antygenów: A, B, AB i O/0) oraz Rh (obecność [Rh+] lub brak [Rh-] antygenu D)^[9].

Obecność antygenów w poszczególnych grupach krwi^[10]:

• Osoba z grupą krwi 0 RhD ujemny jest uniwersalnym dawcą (brak antygenów A i B) ^[11]
• Osoba z grupą krwi AB jest uniwersalnym biorcą (brak przeciwciał anty-A i anty-B).
• Grupa A ma antygeny A i przeciwciała anty-B.
• Grupa B ma antygeny B i przeciwciała anty-A.

Legenda: X - prawidłowe krzyżowanie grup krwi.

Jeśli w krwi biorcy znajdują się przeciwciała przeciwko antygenom dawcy, to następują powikłania potransfuzyjne. Krwinki dawcy zostają zniszczone w organizmie biorcy^[10].

Możliwe powikłania to najczęściej^[7][13]:

• gorączka - w około 7% przetoczeń - znacznie ograniczono częstość tych powikłań przez zmniejszenie ilości białych krwinek (leukocyty) w przetaczanych preparatach^[1][14]
• reakcja alergiczna^[13][15] / odczyny alergiczne (pokrzywka^[16]) - najczęściej są spowodowane przez przeciwciała dla białek osocza lub składniki dodawane do preparatów: substancje zapobiegające krzepnięciu oraz stabilizatory zawarte w preparatach krwi;
• reakcja anafilaktyczna (anafilaksja^[15])^[13][16];
  • wstrząs anafilaktyczny^[17];
• duszność poprzetoczeniowa^[13]
• hemoliza^[15][16]
• zator powietrzny^[16]
• hipotermia^[16]
• hipotensja związana ze stosowaniem ACEI^[16]
• reakcje niepożądane związane z masywną transfuzją^[16]
  • hiperkaliemia^[16] – spowodowana jest wydostaniem się potasu z krwinek czerwonych, krew przechowywana dłużej zawiera więcej jonów potasu, gdyż większa ilość erytrocytów uległa rozpadowi;
• ostry ból w czasie przetoczenia^[16]
• zakażenie bakteryjne^[13] / sepsa poprzetoczeniowa^[16] (spowodowane przeważnie zainfekowaniem preparatu krwi^[7] w czasie przechowywania lub zakażenie dawcy bakteriami znajdującymi się na skórze pacjenta, bądź na niesterylnym zestawie do przetoczeń) objawia się dreszczami, gorączką;
  • wstrząs septyczny^[18];
• niehemolityczna reakcja gorączkowa^[13][16] (FNHTR^[15]; odczyn gorączkowy niehemolityczny) – występują u około 2% biorców; może być spowodowany obecnością przeciwciał dla antygenów krwinek białych lub płytek krwi.
• hipokalcemia^[16] – występuje przy masywnych toczeniach, podczas których dochodzi do wiązania się cytrynianu (środka konserwującego) z wapniem, który znajduje się w osoczu, w ten sposób cytrynian usuwa wapń z układu krążenia. Przy transfuzjach masywnych magazyny wapnia znajdujące się w kościach nie zdążą być uruchomione, wskutek czego dochodzi do zaburzeń czynności serca, układu krzepnięcia;
• poprzetoczeniowe przeciążenie krążenia / przeciążenie krążenia związane z transfuzją^[15] / przeciążenie układu krążenia (TACO)^[13][16] – spowodowane zbyt dużą ilością przetoczonych preparatów krwiopochodnych przy zachowanej normowolemii, co objawia się zaburzeniem czynności serca, zaburzeniami oddychania oraz wzrostem ciśnienia tętniczego krwi;
• reakcja hemolityczna^[13][16][19] / ostry odczyn hemolityczny^[7];
• ostre poprzetoczeniowe uszkodzenie płuc (TRALI^[13][16]; w 1:2000 przypadków^[20]);
• zakrzepy i zatory w naczyniach serca i płuc (szczególnie gdy przetaczane są preparaty wspierające układ krzepnięcia krwi).

Możliwe są także inne powikłania^[13]):

• przeniesienie biologicznych czynników chorobotwórczych^[13], m.in.:
  • przeniesienie zakażenia kiłą (jeśli preparat był przechowywany w temp. 4 °C krócej niż 96 godzin);
  • przeniesienie zakażenia HIV^[7]; 1:2–3 miliony przetoczeń; zakażenie wirusem doprowadza do nieuleczalnej choroby atakującej system immunologiczny – AIDS (ryzyko wynosi mniej niż 1 na milion^[1]);
  • zakażenie malarią;
  • wirusowe zapalenie wątroby^[1][7] typu B i C; 1:40 000–200 000 przetoczeń;
• małopłytkowość/plamica poprzetoczeniowa^[7] (poprzetoczeniowa skaza/plamica małopłytkowa^[13], PTP^[15]);
• opóźniona hemolityczna reakcja poprzetoczeniowa (DHTR)^[21] / opóźniony odczyn hemolityczny^[7];
• przeciążenie żelazem (pacjenci hematoonkologiczni, szczególnie u wielokrotnych biorców koncentratów krwinek czerwonych)^[1][7];
• poprzetoczeniowa choroba przeszczep przeciw biorcy (TA-GvHD)^[7][13].

Według badań przeprowadzonych w Poznaniu w latach 2011–2018, najczęstszymi powikłaniami były alergia i niehemolityczna reakcja gorączkowa (FNHTR)^[15].

Ze względów religijnych przyjęcia transfuzji krwi pełnej, jak również jej 4 głównych składników, odmawiają Świadkowie Jehowy. Powołują się oni na tekst Pisma Świętego z księgi Dziejów Apostolskich 15:20, 28–29^{[22][23][24][25]}. Zgadzają się jednak na autotransfuzje (przechowywanie krwi pacjenta z myślą o nadchodzącej operacji). Dopuszczają także stosowanie dostępnych metod alternatywnych wobec transfuzji, takich jak hemodylucja, hemodializa, śródoperacyjne odzyskiwanie krwi czy użycie płucoserca. Przyjmowanie frakcji krwi, np. koncentratu płytkowego uzyskiwanego z krwi jest pozostawione osobistej decyzji^{[24][26][27][28][29]}.

W Polsce do pobierania krwi i jej składników uprawnione są wyłącznie^[2]:

• Regionalne Centra Krwiodawstwa i Krwiolecznictwa i Oddziały Terenowe,
• Wojskowe Centrum Krwiodawstwa i Krwiolecznictwa,
• Centrum Krwiodawstwa i Krwiolecznictwa MSWiA.

Do ich głównych celów należą^[30]:

• pobieranie krwi oraz zabiegi z tym związane
• badanie, preparatyka i przechowywanie krwi i jej składników
• wydawanie krwi i jej składników placówkom leczniczym.

W Polsce prawnie można odmówić transfuzji krwi (testament życia).

• autotransfuzja
• cell saver
• hemodylucja

• Co Biblia mówi o przetaczaniu krwi – Stanowisko Świadków Jehowy w sprawie transfuzji krwi (Oficjalna strona internetowa Świadków Jehowy)