Error humano

Un método para analizar la fiabilidad humana es una extensión de la evaluación probabilística del riesgo (PRA): de la misma manera que un equipo puede fallar en una planta, también lo puede hacer un operador humano al cometer errores. En ambos casos, un análisis (descomposición funcional para el equipamiento y el análisis de tareas para humanos) articularía un nivel de detalle que permitiría asignar el fallo o la probabilidad de error. Esta idea básica está detrás de la técnica para la predicción de la tasa de error humano^[5] (Technique for Human Error Rate Prediction, THERP).^[6] THERP pretende generar la probabilidad de error humano que se incorporaría en un PRA. El Accident Sequence Evaluation Program (ASEP) es una forma simplificada del THERP; una herramienta computacional asociada es Simplified Human Error Analysis Code (SHEAN).^[7] Más recientemente, la Comisión Reguladora Nuclear de Estados Unidos ha publicado el Standardized Plant Analysis Risk (SPAR).^[8]

Erik Hollnagel ha desarrollado esta forma de pensar con su trabajo en la Contextual Control Model (COCOM)^[9] y el Cognitive Reliability and Error Analysis Method (CREAM).^[10] COCOM modela la actividad humana como una serie de métodos de control estratégicos (basados en planificación a largo plazo), tácticos (basados en procedimientos), oportunistas (basados en el contexto actual), y aleatorios, y propone un modelo de cómo se convierten las transiciones entre estos métodos de control. Este modelo de transición de métodos de control consiste en una serie de factores, incluyendo la estimación del resultado de una acción (éxito o fallo) por parte del operador humano, el tiempo que resta para cumplir la acción (adecuado o inadecuado), y el número de objetivos simultáneos del operador humano en ese momento. CREAM es un método de análisis basado en COCOM.

Las técnicas relacionadas en seguridad ingenieril y fiabilidad ingenieril incluyen el Modo de Fallo y el Análisis de consecuencias, HAZOP, Árbol de fallo y Systems Analysis Programs for Hands-on Integrated Reliability evaluation.

Las actividades humanas en las ius se enfrentan con el dilema del error. En los albores del siglo xx encontraron una somera explicación cuando asumieron que determinadas personas podían ser propensas a cometer errores o poseer caracteres compatibles con los desvíos a las prescripciones y pautas de trabajo. La psicología freudiana también dio su visión sobre el tema: los errores eran el producto de pulsiones25 inconscientes de los individuos, incluso a una determinada propensión a sufrir accidentes (Strauch, 2017).

La visión general –que se aplicó durante la segunda mitad del siglo xx– trata al error como una consecuencia de la tríada basada en deficiencias de conocimientos, habilidades y omisiones de ejecución (Rasmussen, 1983). Esta concepción, contrapuesta a un sistema lineal o simple, podría ser una explicación lógica. El problema aparece cuando la misma concepción se pretende aplicar a sistemas sociotécnicos, cuya complejidad marca que el todo es más que la suma de las partes. En ese sentido, es necesario repensar el viejo concepto de error humano.

La teoría del error de Rasmussen y los postulados epidemiológicos de Reason –enunciado de fallo activo y fallo latente– dieron forma a la taxonomía del error (Senders y Moray, 1991). Esa teoría plantea que el error es el resultado de uno o más de los siguientes factores

Sistema de procesamiento de la información.

• Procesos cognitivos de las personas.

• Efectos del entorno de trabajo.

• Estados mentales de las personas (emociones).

Años más tarde, Shappell y Wiegmann (1997) desarrollaron una taxonomía específica para errores en accidentes de aviación. Fundamentada en el modelo de Reason (1991), esta clasifica los factores en tres categorías: 1) operaciones influenciadas por la supervisión, 2) actos inseguros y 3) condiciones latentes. Este marco representó un avance significativo al incorporar la influencia sistémica y contextual en el análisis de errores.^[11]

El comportamiento humano no es previsible, ya que diferentes personas pueden adoptar distintos comportamientos en una misma situación. Sin embargo, sí puede ser predecible en términos de probabilidad (Daniellud y Simard, 2016). En ese sentido, el estudio de las desviaciones pasa a ser una actividad proactiva organizacional que requiere de una masa crítica de datos para poder nalizarse de modo cualitativo y cuantitativo. El error individual y aislado puede no representar los problemas reales y de fondo de una organización.

En una industria ultra segura, una desviación individual no debería representar un impacto significativo. Si esto sucediese, constituiría una evidencia concreta sobre la debilidad de las defensas presentes. O bien, podría existir una condición de análisis lineal que no observe las desviaciones sistémicas.

Las estrategias para abordar este problema promovieron la mejora en la eficiencia y en las condiciones de seguridad, y con ello llegar a un estado de la pretendida prevención. En la actualidad, el objetivo del estudio de los factores humanos y organizacionalesdebería perseguir la resiliencia, la capacidad adaptativa a los entornos de alta exigencia, la calidad de convivencia, el dinamismo del sistema y el cumplimiento de objetivos concretos en un tiempo y espacio dados. Para lograrlo es necesario contextualizar las tareas que desempeña un individuo en su puesto de trabajo, de modo independiente a la especificidad. El resultado de su labor se lo definirá como desempeño operacional, sin constituirse ello en un juicio de valor sobre su conducta.

Ese desempeño es el resultado de un conjunto de variables que provienen tanto de lo intrínseco de la persona, como del contexto de ocurrencia. En el segundo conjunto aparece una serie de variables cuyo origen, efecto y tratamiento difieren entre sí. En ese total se distinguen dos grupos bien definidos: por un lado, aquellas cuestiones que tienen que ver con la organización y el contexto, y por otro, las personales, que también están afectadas por el contexto. En el primer grupo se identifican los facilitadores del desempeño y las interferencias de ese. En lo organizacional, intervienen el diseño y desempeño en el puesto de trabajo, la actuación de la deriva práctica y la normalización del desvío.^[12]