Hemorragia pulmonar

Hemorragia pulmonar

Micrografía que muestra una hemorragia pulmonar. Tinción de hematoxilina y eosina (H&E).
Especialidad Neumología, Medicina de urgencias, Pediatría, Medicina crítica
Síntomas Hemoptisis, dificultad respiratoria, cianosis, hipoxemia
Complicaciones Insuficiencia respiratoria aguda, shock hipovolémico, asfixia, neumonía aspirativa
Inicio habitual Más frecuente en recién nacidos prematuros, pero puede ocurrir a cualquier edad
Tipos Hemorragia pulmonar neonatal, hemorragia alveolar difusa (HAD), hemorragia pulmonar traumática
Causas Prematuridad, asfixia perinatal, coagulopatías, enfermedades autoinmunes, infecciones, traumatismos
Diagnóstico Clínica (hemoptisis, hipoxemia), radiografía de tórax, tomografía computarizada, broncoscopia, lavado broncoalveolar
Diagnóstico diferencial Edema pulmonar, neumonía, embolia pulmonar, malformación arteriovenosa pulmonar
Prevención Manejo adecuado del parto prematuro, corrección de coagulopatías, tratamiento de enfermedades subyacentes
Tratamiento Soporte ventilatorio, corrección de coagulopatías, transfusión sanguínea, tratamiento de la causa subyacente, cirugía (en casos selectos)
Medicación Vitamina K, plasma fresco congelado, factor VII recombinante activado (en casos graves)
Pronóstico Variable; la hemorragia pulmonar neonatal tiene una mortalidad del 30-50%; la hemorragia alveolar difusa depende de la causa subyacente
Frecuencia 7-10% de las autopsias neonatales; 1 por cada 1000 nacidos vivos
Tasa de letalidad Alta en recién nacidos prematuros (30-50%)
Sinónimos
Hemorragia pulmonar neonatal, hemorragia alveolar difusa (HAD)

La hemorragia pulmonar es un sangrado agudo que se origina en el pulmón, incluyendo las vías respiratorias superiores (tráquea y bronquios), el parénquima pulmonar y los alvéolos pulmonares.[1] Cuando se manifiesta clínicamente, suele ser masiva y potencialmente mortal. El inicio de la hemorragia pulmonar se caracteriza por la tríada clásica de:[2]

  1. Hemoptisis: expectoración de sangre procedente del tracto respiratorio inferior.
  2. Deterioro de la oxigenación: que conduce a hipoxemia y cianosis.
  3. Dificultad respiratoria: taquipnea, retracciones, aleteo nasal.

El tratamiento debe ser inmediato e incluir: aspiración traqueal para mantener la vía aérea permeable, administración de oxígeno suplementario, ventilación con presión positiva (si es necesario), y corrección de las anomalías subyacentes como los trastornos de la coagulación. Puede ser necesaria una transfusión de sangre (concentrado de hematíes, plasma fresco congelado, plaquetas) para mantener la estabilidad hemodinámica.[2][3]

Causas

Hemorragia pulmonar neonatal

La prematuridad infantil es el factor más comúnmente asociado con la hemorragia pulmonar en el período neonatal.[2] Otros factores asociados incluyen aquellos que predisponen a la asfixia perinatal o a trastornos hemorrágicos:[4]

Hemorragia alveolar difusa (HAD)

La hemorragia alveolar difusa (HAD) es el sangrado de múltiples alvéolos en los pulmones. Las causas más comunes incluyen:[6][7]

  • Enfermedades autoinmunes y del tejido conectivo:
  1. Síndrome de Goodpasture (enfermedad por anticuerpos anti-membrana basal glomerular)
  2. Granulomatosis con poliangeítis (granulomatosis de Wegener)
  3. Poliangeítis microscópica
  4. Síndrome de Churg-Strauss (granulomatosis eosinofílica con poliangeítis)
  5. Lupus eritematoso sistémico (LES)
  6. Artritis reumatoide (enfermedad pulmonar reumatoide)
  7. Esclerosis sistémica (esclerodermia)
  • Enfermedades cardíacas:
  1. Estenosis mitral
  2. Hipertensión pulmonar severa
  • Infecciones:
  1. Leptospirosis
  2. Hantavirus
  3. Dengue grave
  4. Neumonía por Staphylococcus aureus productor de toxina de Panton-Valentine
  • Fármacos y toxinas:
  1. Drogas (cocaína, anfetaminas)
  2. Anticoagulantes (warfarina, heparina, anticoagulantes orales directos)
  3. Ácido 5-aminosalicílico (mesalamina)
  4. Nitrofurantoína
  5. D-penicilamina
  • Neoplasias:
  1. Angiosarcoma pulmonar
  2. Leucemias agudas
  • Otras causas:
  1. Púrpura trombocitopénica trombótica (PTT)
  2. Síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA)
  3. Hemoglobinuria paroxística nocturna (HPN)

Otras causas

Fisiopatología

Aunque la patogénesis de la hemorragia pulmonar neonatal es incierta, es probable que los síntomas sean consecuencia de un edema pulmonar hemorrágico. El líquido de lavado traqueal típicamente muestra un hematocrito menor que el de la sangre normal (generalmente entre un 15% y un 20% menor) y una concentración de proteínas totales mayor que la del plasma.[2]

Se postula que el recién nacido sufre asfixia con el consiguiente infarto de miocardio (disfunción del ventrículo izquierdo); esto aumenta la presión microvascular pulmonar, lo que provoca edema pulmonar hemorrágico.[2] Entre los factores contribuyentes se incluyen aquellos que favorecen una mayor filtración de líquido de los capilares pulmonares:[2]

  • Baja concentración de proteínas plasmáticas (disminución de la presión oncótica)
  • Alta tensión superficial alveolar (déficit de surfactante)
  • Daño endotelial y epitelial pulmonar (inflamación, infección, isquemia)
  • Hipervolemia (aumento de la presión hidrostática)

En la hemorragia alveolar difusa, el mecanismo subyacente suele ser una capilaritis pulmonar (inflamación de los capilares alveolares) o una lesión endotelial directa, lo que lleva a la extravasación de sangre hacia los espacios alveolares.[6]

Diagnóstico

El diagnóstico de hemorragia pulmonar se basa en la combinación de:[8]

Clínica

  • Hemoptisis (puede estar ausente en hasta un tercio de los pacientes con hemorragia alveolar difusa, especialmente si el sangrado es microalveolar)
  • Anemia aguda o subaguda
  • Deterioro de la función pulmonar (hipoxemia, infiltrados radiológicos)

Pruebas de imagen

  • Radiografía de tórax: muestra de infiltrados alveolares difusos o parcheados, generalmente bilaterales, que pueden simular un edema pulmonar o una neumonía.[9]
  • Tomografía computarizada de tórax: más sensible que la radiografía; muestra áreas de consolidación en vidrio esmerilado, consolidación alveolar o patrón en "crazy paving" (empedrado).[10]

Broncoscopia y lavado broncoalveolar

La broncoscopia con lavado broncoalveolar (BAL) es el procedimiento diagnóstico de elección para confirmar la hemorragia alveolar difusa. El hallazgo característico es un BAL que muestra:[6]

  • Lavados secuenciales que se vuelven progresivamente más sanguinolentos.
  • Presencia de hemosiderófagos (macrófagos cargados de hemosiderina) en el líquido de BAL, especialmente si se tiñen con azul de Prusia (tinción de Perls).

Pruebas de laboratorio

  • Hemograma completo (anemia microcítica hipocrómica en casos crónicos)
  • Pruebas de coagulación (tiempo de protrombina, tiempo de tromboplastina parcial, fibrinógeno)
  • Perfil autoinmune (anticuerpos antinucleares, ANCA, anticuerpos anti-membrana basal glomerular)
  • Complemento sérico (C3, C4)
  • Gasometría arterial (hipoxemia)

Diagnóstico diferencial

El diagnóstico diferencial de la hemorragia pulmonar incluye:[11]

Tratamiento

El tratamiento de la hemorragia pulmonar depende de la causa subyacente y de la gravedad del sangrado.[2][11]

Medidas iniciales de soporte

  1. Vitamina K (para déficit por warfarina o malnutrición)
  2. Plasma fresco congelado (para déficit de factores de coagulación)
  3. Concentrado de plaquetas (para trombocitopenia grave)
  4. Factor VII recombinante activado (para hemorragia masiva refractaria, uso fuera de indicación)

Tratamiento específico

Pronóstico

El pronóstico de la hemorragia pulmonar depende de la causa subyacente, la gravedad del sangrado y la rapidez del tratamiento.

  • La hemorragia pulmonar neonatal tiene una alta tasa de mortalidad, que oscila entre el 30% y el 50% en los recién nacidos muy prematuros.[2]
  • La hemorragia alveolar difusa asociada a vasculitis o síndrome de Goodpasture tiene una mortalidad significativa si no se trata, pero el pronóstico mejora con el tratamiento inmunosupresor precoz.[6]
  • La hemorragia pulmonar masiva (>600 mL de sangre en 24 horas) tiene una mortalidad superior al 50% si no se maneja agresivamente.[15]

Incidencia

  • La hemorragia pulmonar se encuentra en el 7-10% de las autopsias neonatales, pero hasta en el 80% de las autopsias de bebés muy prematuros (<28 semanas de gestación).[2]
  • La incidencia es de aproximadamente 1 por cada 1000 nacidos vivos.[2]
  • En adultos, la incidencia de hemorragia alveolar difusa es poco frecuente (aproximadamente 1-2 casos por cada 100,000 habitantes por año), pero varía según la causa subyacente.[6]

Véase también

Referencias

  1. ↑ National Center for Biotechnology Information (NCBI). «Pulmonary Hemorrhage». StatPearls (en inglés). Consultado el 20 de mayo de 2024.
  2. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 UCSF Benioff Children's Hospital. «Pulmonary Hemorrhage». ucsfbenioffchildrens.org (en inglés). Consultado el 20 de mayo de 2024.
  3. ↑ Ferreira, C. H. (2015). «Management of pulmonary hemorrhage in the newborn». Journal of Pediatric Intensive Care (en inglés) 4 (2): 67-74. PMC 4760102. PMID 25924079. doi:10.1055/s-0035-1556748.
  4. ↑ Azzopardi, D. V. (2015). «Pulmonary hemorrhage in the newborn: a review». Archives of Disease in Childhood (en inglés) 100 (6): 568-573. PMID 26658023. doi:10.1136/archdischild-2014-306965.
  5. ↑ Van den Berg, S. (2007). «Surfactant therapy and pulmonary hemorrhage in preterm infants». Neonatology (en inglés) 91 (4): 265-270. PMID 17290037. doi:10.1159/000101340.
  6. 1 2 3 4 5 Ioachimescu, O. C.; Stoller, J. K. (2008). «Diffuse alveolar hemorrhage: Diagnosing it and finding the cause». Cleveland Clinic Journal of Medicine (en inglés) 75 (4): 258, 260, 264-5 passim. PMID 18491433. doi:10.3949/ccjm.75.4.258.
  7. ↑ Merck Manual Professional Edition. «Diffuse Alveolar Hemorrhage». merckmanuals.com (en inglés). Consultado el 20 de mayo de 2024.
  8. ↑ Park, Moo Suk (April 2013). «Diffuse Alveolar Hemorrhage». Tuberculosis and Respiratory Diseases (en inglés) 74 (4): 151-62. PMC 3651925. PMID 23678356. doi:10.4046/trd.2013.74.4.151.
  9. ↑ «Alveolar infiltrate». TheFreeDictionary.com (en inglés). Consultado el 2 de diciembre de 2020.
  10. ↑ Chung, M. P. (2011). «CT findings in diffuse alveolar hemorrhage». European Radiology (en inglés) 21 (9): 1974-1983. PMID 21778495. doi:10.1007/s00330-011-2142-4.
  11. 1 2 Merck Manual. «Diffuse Alveolar Hemorrhage». merckmanuals.com (en inglés). Consultado el 20 de mayo de 2024.
  12. ↑ Greco, A. (2020). «Goodpasture syndrome: a review». Autoimmunity Reviews (en inglés) 19 (8): 102590. PMID 32439750. doi:10.1016/j.autrev.2020.102590.
  13. ↑ Yates, M. (2020). «ANCA-associated vasculitis: a review». Nature Reviews Rheumatology (en inglés) 16 (4): 203-217. PMID 32088637. doi:10.1038/s41584-020-0385-7.
  14. ↑ Lee, S. (2020). «Bronchial artery embolization for massive hemoptysis». Journal of Thoracic Disease (en inglés) 12 (7): 3865-3875. PMC 7399413. PMID 32668253. doi:10.21037/jtd.2020.03.102.
  15. ↑ Davidson, K. (2017). «Massive hemoptysis: an update». Journal of Thoracic Disease (en inglés) 9 (Suppl 10): S1089-S1096. PMC 5538672. PMID 28552025. doi:10.21037/jtd.2017.06.25.
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