Encéphalopathie néonatale

L’encéphalopathie néonatale est une affection complexe du nouveau-né caractérisée par une altération de l’état de conscience, des convulsions, une hypotonie et une incapacité à initier ou à maintenir une respiration efficace [1]. Elle est fréquemment associée à une défaillance multiviscérale [2]. L’incidence de l’encéphalopathie néonatale est estimée à 3 pour 1 000 naissances vivantes [3]. Les formes graves peuvent aboutir à la paralysie cérébrale.

L’encéphalopathie néonatale peut résulter d’un large éventail de causes et constitue un terme clinique qui ne présume pas de la cause. À ce jour, le seul traitement disponible est l’hypothermie thérapeutique , dont le bénéfice est maximal lorsqu’elle est instaurée dans les six premières heures de vie [4].

Les causes de l’encéphalopathie néonatale sont multiples, incluant l’encéphalopathie hypoxo-ischémique qui est la première cause, les infections périnatales, les anomalies placentaires, les troubles métaboliques, les coagulopathies et les accidents vasculaires cérébraux néonataux. Toutefois, dans plus de la moitié des cas, l’étiologie de l’encéphalopathie néonatale demeure inconnue [5].

Les termes encéphalopathie néonatale et encéphalopathie hypoxo-ischémique sont souvent utilisés de manière interchangeable, entraînant une confusion quant à la cause étiologique principale. Il a été proposé que, chez les nouveau-nés à terme et les prématurés tardifs sans événement identifiable, le terme encéphalopathie néonatale soit utilisé [6],[7]. Il est difficile de prouver l’existence d’une hypoxie-ischémie cérébrale en dehors de certains cas particuliers d’accident vasculaire cérébral néonatal. Tous les paramètres actuellement disponibles, y compris le pH et les convulsions, sont non spécifiques [7]. Les rares études populationnelles publiées ont montré que des facteurs de risque anténataux et non asphyxiques sont associés à l’encéphalopathie néonatale [6]. À l’inverse, certains auteurs affirment que l’encéphalopathie hypoxo-ischémique est la cause de l’encéphalopathie néonatale dans 50 à 80 % des cas, sur la base de critères cliniques, électroencéphalographiques et d’imagerie par résonance magnétique [8].

Approche du diagnostic de l’encéphalopathie néonatale

Une analyse détaillée de la grossesse, des antécédents médicaux et familiaux maternels, ainsi que du travail et de l’accouchement doit précéder l’évaluation du nouveau-né. Toutefois, étant donné que les nouveau-nés présentant une encéphalopathie doivent être envisagés pour une hypothermie thérapeutique dans les 6 heures suivant la naissance[8], il n’est pas toujours immédiatement évident de déterminer si l’encéphalopathie néonatale est due à une encéphalopathie hypoxo-ischémique ou si un autre diagnostic est en cause. Une anamnèse ciblée et un examen clinique orientés vers le diagnostic d’encéphalopathie hypoxo-ischémique sont recommandés.

Des événements périnatals (par exemple : décollement placentaire, dystocie des épaules, procidence du cordon ombilical), des anomalies du rythme cardiaque fœtal compatibles avec une exposition à une hypoxémie au cours du travail, la nécessité d’une réanimation à la naissance, une acidose sévère sur les gaz du sang périnataux (pH du sang de cordon inférieur à 7,10 ou excès de bases supérieur 15 mmol/L), un score d’Apgar inférieur ou égale à 5 à 10 minutes de vie et la présence précoce d’une encéphalopathie après la naissance suggèrent une hypoxie-ischémie comme cause probable de l’encéphalopathie néonatale, bien que celle-ci puisse également survenir avec une acidose moins sévère [9].

La présence et la sévérité de l’encéphalopathie doivent être confirmées par un examen neurologique clinique (par exemple, l’examen neurologique de Sarnat ou le score de Thompson), et par un examen électroencéphalographique ou un examen électroencéphalographique intégré à l’amplitude montrant une activité cérébrale anormale. D’autres éléments en faveur d’une encéphalopathie hypoxo-ischémique modérée à sévère peuvent inclure une atteinte du foie (élévation des transaminases), du rein (oligurie, élévation de la créatinine), une thrombocytopénie ou une coagulopathie. Il est toutefois important de noter qu’une encéphalopathie hypoxo-ischémiquepeut exister en l’absence de lésions de ces organes[10].

L’encéphalopathie hypoxo-ischémique peut être associée à des lésions placentaires aiguës, subaiguës ou chroniques ; cependant, l’examen anatomopathologique n’est généralement disponible qu’a posteriori et, même en présence de telles lésions, celles-ci ne sont actuellement ni nécessaires ni suffisantes pour poser le diagnostic d’encéphalopathie hypoxo-ischémique[11]. De plus, même lorsque l’encéphalopathie hypoxo-ischémique est confirmée, il est en principe possible que des facteurs additionnels contribuent à l’encéphalopathie[12].

D’autres facteurs pouvant contribuer à l’encéphalopathie néonatale incluent l’infection maternelle, l’exposition à des médicaments ou à des substances, les troubles hypertensifs de la grossesse (hypertension gravidique, prééclampsie, hypertension chronique ou syndrome HELLP), l’obésité maternelle, les traumatismes de la naissance, des anomalies à l’échographie anténatale, des antécédents de fausses couches à répétition, la consanguinité, des antécédents familiaux de maladies génétiques, de pathologies néonatales, de convulsions, de paralysie cérébrale ou de troubles des apprentissages, ainsi qu’un début retardé de l’encéphalopathie après la naissance[13],[14].

Imageries médicales

L’imagerie par résonance magnétique est la technique de neuro-imagerie recommandée chez les nourrissons présentant une encéphalopathie néonatale, y compris ceux traités par hypothermie[15]. L’’imagerie par résonance magnétique est recommandée chez les nourrissons présentant une encéphalopathie hypoxo-ischémique probable, en particulier en présence de convulsions. Chez plus de 90 % des nouveau-nés hospitalisés pour encéphalopathie néonatale avec convulsions, l’’imagerie par résonance magnétique a montré des anomalies évocatrices d’un diagnostic[16].

Pour tous les nourrissons présentant une encéphalopathie néonatale, l’utilisation des séquences pondérées en T1 et T2, de l’imagerie en diffusion (DWI) et de l’imagerie pondérée par la susceptibilité (SWI) est recommandée. L’épaisseur de coupe doit être de 2 mm ou moins. En cas de suspicion d’accident vasculaire cérébral ischémique artériel ou de thrombose veineuse cérébrale (sinoveineuse), une angiographie par résonance magnétique et une veinographie par résonance magnétique doivent être ajoutées au protocole. La spectroscopie par résonance magnétique du proton (H-SRM) fournit des informations très utiles et devrait être réalisée lorsqu’elle est disponible[16].

Causes de l’encéphalopathie néonatale

Facteurs maternels

Des facteurs de risque anténatals identifiables sont retrouvés dans 69 % des cas d’encéphalopathie néonatale, des facteurs durant l'accoucheement dans 5 %, des facteurs à la fois anténatals et de l'accouchement dans 24 %, et aucun facteur de risque dans 2 % des cas. Dans seulement 4 % des cas d’encéphalopathie néonatale, une hypoxie intrapartum isolée a été identifiée sans facteur de risque anténatal ou préconceptionnel associé [17].

L’hypertension maternelle est un facteur de risque anténatal important d’encéphalopathie néonatale, une chorioamniotite clinique, de rupture prolongée des membranes et d’hypothyroïdie maternelle [5]. Le statut socio-économique, les antécédents familiaux de convulsions, les troubles neurologiques et la conception après traitement de fertilité sont tous des facteurs de risque indépendants préconceptionnels de l'encéphalopathie néonatale [18]. Les saignements pendant la grossesse, les infections virales, la prééclampsie, les anomalies placentaires, le retard de croissance intra-utérin et le dépassement de terme constituaient d’autres facteurs de risque anténatals importants [18].

Hypoxie néonatale

L'hypoxie néonatale est responsable de la mise en route de métabolisme en l'absence d'oxygène dit anaérobie. Le métabolisme anaérobie s'accompagne d'une acidose métabolique.

L’acidose métabolique (pH < 7,2) à la naissance est un facteur de risque important, dose-dépendant, en tant que marqueur de l’ampleur du métabolisme anaérobie[19]. Dans de nombreuses études, une acidose sévère définie par un pH du sang de cordon < 7,00 a été utilisée pour aider à identifier les nourrissons à risque d’encéphalopathie hypoxo-ischémique[20]. Toutefois, dans une récente étude de cohorte populationnelle portant sur 340 431 nourrissons nés entre 2012 et 2018 au Danemark[21], la fréquence des issues néonatales sévères indésirables (incluant le décès, les convulsions, le recours à l’hypothermie thérapeutique [HT], la nécessité d’une ventilation mécanique et l’hypoglycémie) augmentait de manière progressive, par rapport aux nourrissons sans acidose, à mesure que le pH ombilical diminuait en dessous de 7,2 : pH 7,10 à 7,19 (259 sur 73 244 [0,4 %]), 7,00 à 7,09 (101 sur 11 904 [0,8 %]) et < 7,00 (171 sur 1 743 [9,8 %]), de façon comparable à une méta-analyse antérieure[19]. La mortalité néonatale n’augmentait que lorsque le pH était < 7,10. De manière concordante, dans une étude de cohorte, les auteurs ont montré que, bien que le taux d’encéphalopathie modérée à sévère soit le plus élevé chez les nourrissons dont le pH du sang de cordon était < 7,00, il existait néanmoins un risque de 10,3 % d’encéphalopathie hypoxo-ischémique chez ceux ayant un pH compris entre 7,00 et 7,10[9]. Ces études importantes suggèrent que le seuil d’acidose inférieure à 7,0 justifiant une surveillance intensive et un traitement est probablement trop bas.

Depuis que l’hypothermie thérapeutique est devenue le traitement standard dans les pays à revenu élevé, il est désormais essentiel d’identifier une encéphalopathie hypoxo-ischémique probable le plus précocement possible, dans les 6 premières heures de vie, afin d’initier le traitement à un moment où il est susceptible d’être efficace. Ainsi, la mise en évidence de facteurs de risque d'acidose au cours de l'accouchement avec un score de Sarnat ou un score de Thomson à risque et/ou d’un examen encéphalographique.

Infection

Le risque de paralysie cérébrale spastique et de paralysie cérébrale quadriplégique est augmenté lorsqu’il existe une association entre infection et asphyxie [22]. Chez les nouveau-nés atteints de PC, la présence d’une infection maternelle était associée, par rapport aux cas de PC sans infection, à une probabilité plus élevée d’encéphalopathie néonatale [22].

Les infections maternelles et les infections néonatales précoces représentent un défi diagnostique. Il existe un débat quant au rôle potentiel d’infections occultes, non détectables par les méthodes de culture conventionnelles, dans la survenue de lésions neurologiques à tous les âges. L’association de la réaction en chaîne par polymérase à l’hémoculture a permis de détecter des bactériens dans 8,9 % des cas d’encéphalopathie néonatale, contre 3,1 % lorsque l’hémoculture était utilisée seule [23]. Dans une méta-analyse, le streptocoque du groupe B était associé à l’encéphalopathie néonatale dans 0,58 % des cas, et la mortalité était plus élevée chez les nourrissons présentant une ’encéphalopathie nénatale associée à une infection à streptocoque du groupe B que chez ceux présentant une encéphalopathie néonatale isolée [24].

L’hypothermie thérapeutique retarde l’élévation et le pic de la protéine C-réactive et entraîne également une diminution de la numération leucocytaire et du nombre de neutrophiles par rapport aux nouveau-nés normothermes [25]. Cet effet de l’hypothermie sur le retard de l’évolution des marqueurs inflammatoires naturels doit être pris en compte lors de la décision concernant le traitement antibiotique et sa durée chez les nouveau-nés atteints d’encéphalopathie néonatale.

Ainsi, un bilan complet de sepsis est indispensable chez tous les nourrissons présentant une encéphalopathie néonatale. Il n’existe pas de recommandation standardisée concernant la réalisation systématique d’une ponction lombaire dans tous les cas d’encéphalopathie néonatale ; celle-ci doit être discutée au cas par cas. Les nourrissons présentant une hyperleucocytose, une protéine C-réactive élevée ou des facteurs de risque infectieux peuvent en être candidats. Il existe également des difficultés techniques et pratiques pour la réalisation de la ponction lombaire chez les nourrissons atteints d’encéphalopathie néonatale, en raison de la rigidité liée à l’hypothermie thérapeutique et de la présence fréquente, en phase initiale, d’un œdème cérébral à l’échographie transfontanellaire.

Anomalies placentaires

Les lésions du cordon ombilical, la chorioamniotite, la vasculite fœtale, la présence de méconium sur la plaque choriale et la vasculopathie thrombotique fœtale étaient des lésions placentaires fréquemment retrouvées chez les patients atteints d’encéphalopathie néonatale [26]. Les lésions placentaires évocatrices de thrombose et de diminution du flux fœto-placentaire constituent des facteurs de risque significatifs et indépendants d’’encéphalopathie néonatale [27]. La présence de plus d’une lésion placentaire augmente le risque d’’encéphalopathie néonatale, mais aucune corrélation n’a été observée entre la pathologie placentaire et le type de lésions cérébrales à l’IRM [28].

Troubles métaboliques

Les troubles métaboliques sont des causes rares d’encéphalopathie néonatale , mais doivent toujours être envisagés. Les erreurs innées du métabolisme se manifestent souvent à la période néonatale après un intervalle initial de bien-être, en l’absence de signes d’asphyxie périnatale ; toutefois, une atteinte neurologique et multiviscérale peut se présenter sous la forme d’une encéphalopathie néonatale [29]. Les maladies mitochondriales constituent également une cause importante d’encéphalopathie néonatale [30]. Un trouble métabolique doit être envisagé en l’absence d’événement intrapartum clair, en cas d’acidose lactique persistante et/ou d’hypoglycémie [31], et un bilan approprié doit être initié.

Un interrogatoire familial détaillé est essentiel afin d’identifier des facteurs de risque tels que la consanguinité parentale ou l’existence d’un enfant précédemment atteint, la majorité des encéphalopathie néonatale par erreur du métabolisme ayant une transmission autosomique récessive ou maternelle. Des examens de base tels que les électrolytes, l’ammoniémie, les acides aminés sériques, le lactate, les acylcarnitines et les acides organiques urinaires peuvent être envisagés chez les nouveau-nés atteints d’encéphalopathie néonatale [29]. Les investigations métaboliques présentent certaines difficultés, car elles peuvent nécessiter d’être répétées si le nourrisson est très instable avec une défaillance multiviscérale au moment du prélèvement[32].

Thrombophilie et accident vasculaire cérébral néonatal

L’asphyxie (dans environ 4 % des cas) est impliquée dans la physiopathologie de l’accident vasculaire cérébral néonatal [33]. Les crises cloniques focales constituent la présentation clinique la plus fréquente de l’accident vasculaire cérébral néonatal [34]. Les nourrissons atteints se présentent typiquement avec des convulsions et ont un devenir neurodéveloppemental défavorable. Des troubles de la coagulation sanguine, tels que la polyglobulie, la mutation du facteur V Leiden, les anomalies de l’hémoglobine et les mutations du gène de la prothrombine doivent être recherchés [35].

Anomalies génétiques et épigénétiques

Il existe peu de données publiées établissant un lien clair entre une prédisposition génétique et le développement de l’encéphalopathie néonatale . Dans une étude portant sur 40 patients atteints d’encéphalopathie néonatale, les variations génétiques des facteurs prothrombotiques, ainsi que les polymorphismes du gène du facteur de nécrose tumorale, n’avaient aucun effet sur le grade de l’’encéphalopathie néonatale, l’électroencéphalogramme, la mortalité, l’échographie transfontanellaire, ni sur le devenir neurologique à la sortie, à 6 mois et à 12 mois. En revanche, le polymorphisme du gène de l’interleukine-6 (IL-6 174GC) semblait avoir un effet protecteur et était associé à un électroencéphalogramme normal, une échographie cérébrale normale et un examen neurologique normal à la sortie [36]. Les polymorphismes génétiques pourraient donc augmenter le risque ou la sévérité des lésions cérébrales néonatales dans l’EN et devraient être pris en considération [36].

Une autre catégorie de nourrissons présentant une cause génétique d’encéphalopathie néonatale comprend ceux atteints de myopathies et d’encéphalopathies néonatales. Les nourrissons présentant des myopathies héréditaires, telles que la myopathie centronucléaire, peuvent présenter une détresse néonatale, une hypotonie et des signes évocateurs d'encéphalopathie néonatale [37]. La dystrophie myotonique congénitale de type 1 se caractérise par une hypotonie et une faiblesse généralisée sévère à la naissance, souvent associées à une insuffisance respiratoire, une déficience intellectuelle et un décès précoce. Elle est causée par une expansion d’une répétition trinucleotidique CTG dans la région non codante du gène DMPK.

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Bibliographie

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