Crush-Syndrom

Das Crush-Syndrom, auch Kompressionssyndrom (früher auch Quetschungs- oder Zermalmungssyndrom^[1] und Bywatersssche Erkrankung^[2]) genannt, ist ein Krankheitsbild, welches durch ausgedehnte Skelettmuskelnekrosen verursacht wird.

In der Folge kann es zum Kreislaufschock, zu einem Herzversagen, zum akutem Nierenversagen und zu einer Sepsis aufgrund der Rhabdomyolyse kommen. Schock, Herzinsuffizienz, Niereninsuffizienz und Blutvergiftung sind die vier wichtigsten Symptome des Crush-Syndroms. Ursächlich ist die posttraumatische nekrotische Schädigung der Skelettmuskulatur.

Diese Quetschungen und Nekrosen erfolgen in der Regel aufgrund von Kompressionsverletzungen nach Erdbeben oder sonstigen Unfällen mit Betonplatten, Mauerteilen oder ähnlichem.^[3]

Oft wird nicht zwischen einer Crush-Niere und dem Crush-Syndrom unterschieden. Beide Begriffe werden heute nur noch selten verwendet. Mitunter bleibt auch unklar, ob neben den Muskeln auch die Nieren gequetscht werden oder ob die Nierenschädigung reversibel ist.

Willibald Pschyrembel beschreibt die Crush-Niere als eines der Symptome (Krankheitszeichen) des Crush-Syndroms.^[4]

Es ist zu unterscheiden zwischen der eigentlichen Quetschungsverletzung (= Crush) und den Folgen dieser Verletzung bis hin zum Multiorganversagen mit Beeinträchtigung auch der filtrativen Nierenfunktion. Außerdem ist zu beachten, dass es bei schweren Unfällen auch zu direkten Nierenquetschungen (englisch: crushed kidneys) kommen kann.

Die Zerquetschung ist eine Kompressionsverletzung mit Muskelschwellung oder mit neurologischen Ausfällen im Bereich der verletzten Extremität, während das Crush-Syndrom eine systemische Erkrankung als eine Folge dieser Verletzungen ist.^[5]

Die Verletzungen finden sich typischerweise im Bereich der unteren Extremitäten (74 %), an den oberen Extremitäten (10 %) und am Körperstamm (9 %). Primäre Ursachen sind zum Beispiel Explosionen (als tertiäre Verletzungsursache), Erdbeben oder andere Umweltkatastrophen sowie Bauunfälle.

Zerquetschungsverletzungen sind eine große Herausforderung in der Katastrophenmedizin. Diese konzentriert sich dabei im Gegensatz zur klassischen Traumamedizin, in welcher die permissive Hypotension (zulässige Hypotension: Schutz vor unnötigem Blutverlust) angestrebt wird, auf eine möglichst frühe Volumenverabreichung, also auf ein sogenanntes „fluid loading“. Damit wird das Blut vor der Befreiung verdünnt, um die Belastung durch die zurückfließenden Metaboliten auffangen zu können. Als drastischste Maßnahme sei die Feldamputation erwähnt, mit welcher dieses Zurückfließen natürlich direkt verhindert werden kann. Mit Feld ist hier der Kriegsschauplatz gemeint.

Eine permissive Hypotension ist bei der Therapie des Crush-Syndroms kontraindiziert, da sie das Risiko für ein akutes Nierenversagen und für eine maligne (= bösartige) Hyperkaliämie vergrößern würde.

Die sogenannte permissive hypotension (im Englischen außerdem auch noch: controlled hypotension bei einer hypotensive resuscitation) ist ein bewusst angewendetes Behandlungsprinzip in der Traumatologie und in der Notfallmedizin. Der arterielle Blutdruck wird dabei vorübergehend absichtlich niedriger als normal (also subnormal) gehalten, um Blutungen nicht zu verstärken, bis eine definitive Blutstillung erfolgt ist.

Das englische Adjektiv permissive bedeutet hier nachgiebig. Je kleiner der Blutdruck, desto geringer die Blutung (Blutfluss) und damit der Blutverlust. Zusätzlich wird vermieden, dass eine zu große Flüssigkeitsgabe bei der Infusionstherapie einen Thrombus in die Lungen oder ins Gehirn befördert. Drittens sollen eine Azidose und damit eine Verbrauchskoagulopathie verhindert werden. Die Perfusion (Durchblutung, Hämoperfusion) lebenswichtiger Organe muss bei einer solchen permissiven Hypotensionsbehandlung jedoch gewährleistet bleiben. Üblich wäre ein Zielwert zwischen 50 und 60 mmHg beim arteriellen Mitteldruck.

Ärzteteams aus Ländern mit häufigen Erdbeben berichteten folgende Häufigkeiten:

Unter Überlebenden von Erdbeben liegt die Inzidenz des Crush-Syndrome zwischen 2 und 25 % und die Mortalität kann bis zu 48 % betragen.^[3] Nach dem Erdbeben zwischen 6. Februar und 30. April 2023 in der Türkei und in Syrien wurden in einem lokalen Krankenhaus 610 Patienten aufgenommen, davon litten 128 an einen Crush-Syndrom. Unter diesen hatten 33 % ein akutes Nierenversagen, davon benötigten 69 % eine Dialyse-Behandlung und 14 % verstarben.^[6]

Das Crush-Syndrom wurde von dem britischen Arzt Eric Bywaters im Jahr 1941 an Patienten beschrieben, welche während des deutschen Luftangriffs (London-Blitz) verletzt wurden.^[7][8]

Das große Problem stellte sich damals durch die nach dem Lösen der Quetschung wiederhergestellte Durchblutung ein, die zum sogenannten Reperfusionstrauma führt. Man glaubte früher, dass die wiedereinsetzende Durchblutung die Abbauprodukte der Muskelzellen – Myoglobin, Kalium und Phosphor – als Produkte der Rhabdomyolyse freisetzt, welche wiederum ein akutes Nierenversagen (Crush-Niere; RTN = Renal Tubular Necrosis = akute tubuläre Nekrose) auslösen. Es kam auch zum Multiorganversagen (Multiple Organ Dysfunction Syndrome).

Die Krankheitsentstehung wurde früher irrtümlich also „als Folge der freiwerdenden Zerfallsprodukte (Hämoglobin, Myoglobin und so weiter) gedeutet. Nach heutiger Anschauung [ist das Crush-Syndrom] aber Folge der durch den Schock bedingten hypoxischen Tubulopathie.“^[9]

Aber auch dieser Erklärungsversuch wird heute in der aktuellen nephrologischen Fachliteratur nicht weiter verfolgt.

Des Weiteren kann insbesondere der rasche Kalium-Anstieg zu einer Hyperkaliämie mit daraus resultierenden Herzrhythmusstörungen führen. Wird ein Patient nicht medizinisch mit Volumen, vorzugsweise mit einer kaliumfreien Infusion, und mit einem Abbinden der betroffenen Extremität auf die Befreiung vorbereitet, steigt die Gefahr für den sogenannten „smiling death“. Der Name kommt daher, dass diese Patienten vor der Befreiung (wenn mit Analgetika behandelt) praktisch symptomfrei sind und dann plötzlich, noch lachend, versterben.^[10]

Weit früher als Eric George Lapthorne Bywaters hat der japanische Arzt Seigo Minami das Crush-Syndrom bereits 1923 festgehalten.^[11][12][13] Dies nachdem er drei im Ersten Weltkrieg an einer Niereninsuffizienz verstorbene Soldaten untersuchte. Er stellte fest, dass die renalen Veränderungen aufgrund tubulärer Nekrosen auftraten, die auch bei Überlebenden mit großen Muskelschäden gefunden wurden.

Die Diagnosestellung eines Crush-Syndroms ist auch unter idealen Laborbedingungen kaum möglich. Jeder Blutverlust verkleinert das Blutvolumen und damit das Herzzeitvolumen und so die renale Perfusion und die glomeruläre Filtrationsrate. Eine kleine GFR beweist nur den Blutverlust, auch bei inneren Blutungen. Und die konsekutive Oligoanurie ist Zeichen einer guten Tubulusfunktion; die Nierenkanälchen vergrößern kompensatorisch die tubuläre Rückresorption von Wasser mit dem Ergebnis einer beabsichtigten verringerten Urinproduktion (Uropoese). Eine Tubulopathie würde dagegen zur Polyurie führen. Zusätzlich sind die Schätzformeln für die GFR im Schock und bei einer Anurie unbrauchbar, da die Konzentrationen der harnpflichtigen Stoffe im Blutserum durch die tubuläre Rückresorption unabhängig von der GFR erhöht werden.

Unabhängig vom Crush-Syndrom müssen die verletzten Körperteile unfallchirurgisch und gegebenenfalls intensivmedizinisch behandelt werden. Dazu wird mitunter der Blutkreislauf der betroffenen Arme und Beine zum Beispiel mit einem Tourniquet oder mit einem Stauschlauch vorübergehend gedrosselt. Es kommt bei dieser Kompressionstherapie zu einer beabsichtigten Minderdurchblutung. Die Zeitdauer dieser iatrogenen Abbindung darf nicht mit der Zeitdauer für die eigentliche vorherige traumatische Organquetschung verwechselt werden. In beiden Fällen spricht man von einer Kompression und auch von der sich anschließenden Reperfusion (Befreiung). In beiden Fällen kann es neben dem Crush-Syndrom zusätzlich zu einem Reperfusionsschaden und zu einem Kompartmentsyndrom kommen.

Der Unfallchirurg hat zahlreiche Möglichkeiten von der Wundversorgung über die Osteosynthese bis hin zur Endoprothetik. Auch in der Kriegschirurgie bemüht man sich, Amputationen zu vermeiden (Organerhalt).

Die aktuellen Empfehlungen zu Diagnostik und Therapie eines zusätzlichen Crush-Syndroms gehen weit auseinander. Während in Großbritannien bereits ab einer traumatischen Kompressionsdauer von mehr als 15 Minuten empfohlen wird, die betroffene Extremität bereits präklinisch mittels eines Tourniquets abzubinden, wird vom Australian Resuscitation Council empfohlen, den Druck so bald wie möglich ohne Tourniquet zu lösen und dabei die Vitalparameter zu überwachen.^[14] In der St John Ambulance Australia sei man ebenfalls angewiesen worden, dies so zu machen.

Wie bereits erwähnt, ist die permissive Hypotension bei diesem Krankheitsbild nicht angebracht. Vor allem bei einer Zerquetschung, die länger als vier Stunden andauerte, soll vor der Befreiung eine Volumenüberladung stattfinden sowie nach Möglichkeit Natriumhydrogencarbonat verabreicht werden. Der EMS-Algorithmus von San Francisco aus dem Jahr 2002 sieht vor, bei einem Erwachsenen einen Bolus von 2 Litern Infusionslösung gefolgt von 500 ml/h zu verabreichen. Ausgenommen sind Kinder und Patienten mit kardialer Vorgeschichte oder mit bekannter Niereninsuffizienz.^[15] Wenn keine Möglichkeit der prophylaktischen Flüssigkeitsüberladung besteht, soll die Extremität mittels eines Tourniquets abgebunden werden.

In der ersten Phase muss der Patient vor einer Hypotension, einer Niereninsuffizienz, einer Azidose, einer Hyperkaliämie und einer Hypokalziämie geschützt werden. Auch vermeintlich stabile Patienten müssen EKG-überwacht werden, da sich ihr Zustand rasch ändern kann. Offene Wunden sollten operativ versorgt werden, mit Débridement, Antibiotika und Tetanus-Schutz.

Die Infusion sollte weiter mit bis zu 1,5 Litern pro Stunde laufen, um einer Hypotension definitiv vorzubeugen. Gegebenenfalls soll mittels Diuretika die Diurese auf mindestens 300 ml/h gehalten werden. Die Blutelektrolyte sollen regelmäßig mittels einer Blutgasanalyse kontrolliert werden.

Die Weltgesundheitsorganisation (WHO, Genf, Schweiz) hat mit Partnerorganisationen, insbesondere mit dem Internationalem Roten Kreuz (ICRC), spezielle Katastrophenschutzsysteme etabliert. Hier wurden Standards erarbeitet für schnell abrufbare medizinische Notfallteams (Emergency Medical Team EMT) und ein Stufensystem für Behandlungen erstellt.^[16]

• Joseph C. Segen: Concise Dictionary of Modern Medicine. McGraw-Hill, New York 2006, ISBN 88-386-3917-5. 
• Mehmet Sukru Sever, Raymond Vanholder, Norbert Lameire: Management of crush-related injuries after disasters. In: The New England Journal of Medicine. Band 354, Nr. 10, 2006, S. 1052–1063, doi:10.1056/NEJMra054329, PMID 16525142. 

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