Zakażenie Clostridioides difficile

Zakażenie Clostridioides difficile
Clostridioides difficile infection (CDI)
Ilustracja
Fragment chorobowo zmienionego jelita grubego
Synonimy

zakażenie Clostridium difficile; C-diff (pot.); ang. Clostridioides difficile infection

Specjalizacja

choroby zakaźne; gastroenterologia

Objawy

wodnista biegunka; gorączka; nudności; ból brzucha

Powikłania

rzekomobłoniaste zapalenie jelita grubego; toksyczne rozdęcie okrężnicy; perforacja jelita grubego; sepsa

Typy

postać niepiorunująca (nieciężka, ciężka); postać piorunująca

Przyczyny

toksynotwórcze szczepy Clostridioides difficile (toksyny A i B)

Czynniki ryzyka

antybiotykoterapia; hospitalizacja lub pobyt w placówce opiekuńczej; starszy wiek; choroby współistniejące; leczenie hamujące wydzielanie kwasu żołądkowego (np. IPP)

Rozpoznanie

badania kału (wykrywanie toksyn lub toksynotwórczego C. difficile metodami NAAT/PCR)

Zapobieganie

higiena rąk; środki ostrożności kontaktowej; sprzątanie i dezynfekcja środowiska ukierunkowana na przetrwalniki; racjonalizacja antybiotykoterapii

Leczenie

fidaksomycyna; doustna wankomycyna; w wybranych sytuacjach metronidazol; w nawrotach m.in. przeszczep mikrobioty kałowej (FMT) i bezlotoksumab

Leki

fidaksomycyna; wankomycyna; metronidazol; bezlotoksumab

Rokowanie

zwykle dobre przy właściwym leczeniu; istotny problem stanowią nawroty; w postaci piorunującej wysokie ryzyko zgonu

Śmiertelność

w postaci piorunującej podawano 20–85%

Czynnik chorobotwórczy
Nazwa

Clostridioides difficile

Rezerwuar

osoby skolonizowane (nosicielstwo); zwierzęta; środowisko (m.in. placówki ochrony zdrowia)

Epidemiologia
Droga szerzenia

droga fekalno-oralna

Występowanie

na całym świecie

Klasyfikacje
ICD-11

1A04
Enterocolitis due to Clostridium difficile

ICD-10

A04.7
Enterocolitis due to Clostridium difficile

Zakażenie Clostridioides difficile (CDI; także: zakażenie Clostridium difficile; ang. Clostridioides difficile infection) – objawowe zakażenie przewodu pokarmowego wywołane przez bakterie z gatunku Clostridioides difficile[1][2][3]. Typowe objawy obejmują wodnistą biegunkę, gorączkę, nudności i ból brzucha[4]. Nasilenie objawów może się wahać – od łagodnej biegunki do ciężkiego, zagrażającego życiu zapalenia jelita grubego[5].

Do powikłań mogą należeć rzekomobłoniaste zapalenie jelita grubego, toksyczne rozdęcie okrężnicy, perforacja jelita grubego oraz sepsa[4].

Objawy, rozpoznanie i przebieg

Typowym objawem CDI jest wodnista biegunka. U części chorych poza biegunką występują objawy ogólnoustrojowe (np. gorączka) oraz ból brzucha, a w cięższych postaciach – cechy odwodnienia i zaburzeń metabolicznych[4][2]. W postaciach ciężkich obserwuje się m.in. wyraźną tkliwość brzucha, nasilone objawy ogólne oraz zaburzenia laboratoryjne (np. leukocytozę)[2].

U dzieci typowym objawem jest wodnista biegunka (co najmniej kilka wypróżnień na dobę przez kilka dni), której mogą towarzyszyć gorączka, brak apetytu, nudności i ból brzucha[6].

Rozpoznanie CDI opiera się na współwystępowaniu objawów (zwłaszcza biegunki) oraz potwierdzeniu laboratoryjnym obecności toksynotwórczej C. difficile lub jej toksyn w próbce kału[4][2][3]. W diagnostyce podkreśla się różnicę pomiędzy dodatnim wynikiem u osoby bez objawów (kolonizacja) a objawowym zakażeniem wymagającym leczenia[4][2][3].

Do wykrywania toksyn stosuje się testy immunoenzymatyczne (EIA) wykrywające toksynę A i/lub B oraz test cytotoksyczności (CCNA), uznawany za „złoty standard” wykrywania wolnych toksyn w kale[3]. EIA cechuje krótki czas wykonania, ale mniejsza czułość i umiarkowana swoistość, a starsze testy wykrywające wyłącznie toksynę A mogą prowadzić do pomijania części zakażeń wywołanych szczepami wytwarzającymi tylko toksynę B, dlatego ich stosowanie opisywano jako niezalecane[3]. CCNA wykazuje wysoką czułość i swoistość, jednak jest metodą czaso- i pracochłonną, niewystandaryzowaną i zależną od wykonującego badanie, co ogranicza jej użyteczność w rutynowej diagnostyce[3][7].

Do metod wykrywania toksynotwórczych szczepów (a nie wolnych toksyn) zalicza się m.in. wykrywanie dehydrogenazy glutaminianowej (GDH) oraz testy molekularne NAAT (np. PCR). Ponieważ NAAT wykrywa geny odpowiedzialne za wytwarzanie toksyn, a nie wolną toksynę, opisywano problem niższej wartości predykcyjnej wyniku dodatniego (PPV) w porównaniu z testami wykrywającymi toksyny, zwłaszcza w populacjach o niskim prawdopodobieństwie klinicznym CDI[3]. Z tego powodu w zaleceniach podkreślano, że przy niejasnych wskazaniach nie rekomenduje się NAAT jako jedynego testu, a preferuje się algorytmy wielostopniowe oparte na badaniu wstępnym o bardzo dużej czułości (GDH i/lub NAAT), a następnie teście toksyn o większej swoistości[3][7].

W wytycznych zwraca się uwagę, że w przypadku dodatniego wyniku GDH/NAAT i ujemnego wyniku toksyn należy rozważyć inne przyczyny objawów przed włączeniem leczenia, ponieważ taki układ wyników często odpowiada kolonizacji (np. nosicielstwu toksynotwórczego szczepu przy stężeniu toksyn poniżej progu detekcji lub nosicielstwu szczepu niewytwarzającego toksyn, gdy dodatni jest antygen GDH)[3]. Jednocześnie w razie klinicznie silnego podejrzenia CDI opisywano potrzebę poszerzenia diagnostyki, zamiast automatycznego wykluczania zakażenia na podstawie samego braku toksyn[3].

W wybranych sytuacjach rozpoznanie bywa wspierane obrazem endoskopowym (kolonoskopia/sigmoidoskopia); obecność rzekomych błon jest silnie sugestywna, lecz nie w pełni swoista, ponieważ może występować także w innych przyczynach rzekomobłoniastego zapalenia jelita grubego[8].

Nie zaleca się wykonywania badań diagnostycznych w celu oceny skuteczności leczenia („na wyleczenie”) ani zakaźności pacjenta. Opisywano, że GDH i toksyny mogą pozostawać wykrywalne przez wiele miesięcy po zakończeniu skutecznego leczenia, a rutynowe powtarzanie diagnostyki (np. w trakcie tej samej biegunki) obniża PPV i może sprzyjać nadrozpoznawalności[3].

Postaci kliniczne i ciężkość przebiegu

W praktyce klinicznej wyróżnia się postać niepiorunującą oraz piorunującą zakażenia:

  • postać piorunująca – opisywana u ok. 2–3% chorych, z wysoką śmiertelnością (20–85%); poza kryteriami ciężkości mogą występować hipotensja lub wstrząs, niedrożność jelit lub ostre rozdęcie okrężnicy (megacolon toxicum), perforacja jelita, kwasica mleczanowa albo inne objawy wskazujące na szybkie pogorszenie stanu klinicznego[2].
  • postać niepiorunująca:
    • ciężka – z gorączką >38,5 °C i/lub leukocytozą ≥15 000/µl i/lub wzrostem stężenia kreatyniny >50% wartości wyjściowej; w badaniach obrazowych może występować poszerzenie światła jelita oraz pogrubienie jego ściany[2].
    • nieciężka – niespełniająca kryteriów postaci ciężkiej ani piorunującej[2].

Leczenie

Postępowanie zależy od ciężkości przebiegu oraz czynników ryzyka. U części chorych odstawienie antybiotyku, który mógł wywołać zaburzenie mikrobioty, wiąże się z ustąpieniem objawów[4][2]. W leczeniu przyczynowym stosuje się antybiotyki działające na C. difficile, w tym fidaksomycynę i doustną wankomycynę; w niektórych sytuacjach opisywano także zastosowanie metronidazolu jako opcji alternatywnej[9][2][3].

W ciężkich postaciach (fulminant CDI) opisywano leczenie skojarzone oraz postępowanie ukierunkowane na powikłania (np. niedrożność, toksyczne rozdęcie okrężnicy), a w wybranych przypadkach rozważano leczenie chirurgiczne[9][2][3].

U większości chorych przy odpowiednim leczeniu dochodzi do ustąpienia objawów, jednak nawracanie zakażenia stanowi istotny problem kliniczny i organizacyjny[10][2][3]. W ciężkich, powikłanych postaciach zakażenie wiąże się ze zwiększonym ryzykiem zgonu oraz koniecznością leczenia intensywnego i (w wybranych przypadkach) leczenia operacyjnego[2].

Zapobieganie nawrotom i leczenie nawrotów

Nawrót po pierwszym epizodzie opisywano u istotnego odsetka chorych, a ryzyko kolejnych nawrotów rośnie wraz z liczbą przebytych epizodów[10][2][3]. W dokumentach klinicznych opisywano różne strategie leczenia nawrotów, w tym schematy stopniowego zmniejszania dawki i leczenia pulsowego wankomycyną, stosowanie fidaksomycyny oraz metody ukierunkowane na zmniejszanie ryzyka kolejnego nawrotu[9][2][3].

U części chorych (zwłaszcza z nawrotami i czynnikami ryzyka) rozważano zastosowanie przeciwciała monoklonalnego bezlotoksumabu w skojarzeniu z leczeniem przeciwbakteryjnym, jako metody zmniejszającej ryzyko nawrotu[2][3][11].

Przeszczep mikrobioty kałowej

W nawracających zakażeniach, szczególnie po niepowodzeniu leczenia antybiotykami, stosuje się przeszczep mikrobioty kałowej (FMT), którego skuteczność w metaanalizach oceniano jako wysoką[12][2][3]. Klasyczne badanie z randomizacją wykazało większą skuteczność infuzji mikrobioty dawcy w leczeniu nawrotowej CDI w porównaniu ze standardową terapią antybiotykową[13].

W USA dopuszczono do obrotu produkty mikrobiotyczne oparte na materiale kałowym, przeznaczone do prewencji nawrotów po leczeniu antybiotykami[14][15].

Powikłania

W ciężkich postaciach CDI mogą występować powikłania związane z nasilonym zapaleniem jelita grubego oraz uogólnioną odpowiedzią zapalną organizmu, w tym rzekomobłoniaste zapalenie jelita grubego, toksyczne rozdęcie okrężnicy, perforacja jelita grubego oraz sepsa[4][2].

Rzekomobłoniaste zapalenie jelita grubego

Rzekomobłoniaste zapalenie jelita grubego jest postacią zapalenia jelita grubego, w której na błonie śluzowej mogą powstawać rzekome błony złożone m.in. z włóknika, śluzu, złuszczonych komórek nabłonka i komórek zapalnych, co bywa widoczne w badaniu endoskopowym jako zmiany silnie sugerujące CDI[2]. Jednocześnie opisywano, że obraz rzekomobłon może nie występować u części chorych (np. z upośledzoną odpornością lub z nieswoistą chorobą zapalną jelit), a podobny obraz endoskopowy bywa spotykany także w innych jednostkach chorobowych, dlatego nie jest uznawany za w pełni swoisty dla CDI[2][8].

Toksyczne rozdęcie okrężnicy

Toksyczne rozdęcie okrężnicy (megacolon toxicum) opisywano jako jedno z ciężkich powikłań przebiegu piorunującego, związane z gwałtownie postępującym zapaleniem jelita grubego i pogorszeniem stanu ogólnego chorego[2]. W ujęciu klinicznym wiąże się je z ryzykiem dalszej progresji powikłań (w tym perforacji) oraz koniecznością intensywnego leczenia i monitorowania[2].

Perforacja jelita grubego

Perforacja jelita grubego jest rzadkim, ale ciężkim powikłaniem, opisywanym zwłaszcza w przebiegu piorunującej postaci CDI oraz w kontekście toksycznego rozdęcia okrężnicy[2]. W opracowaniach klinicznych wskazywano, że pojawienie się perforacji (lub jej podejrzenia) stanowi jedno z kryteriów ciężkiego, gwałtownie postępującego przebiegu i może wiązać się z koniecznością leczenia operacyjnego[2][9].

Sepsa

W ciężkich przypadkach CDI (zwłaszcza w postaci piorunującej) mogą występować cechy uogólnionej odpowiedzi zapalnej i niewydolności narządowej, opisywane m.in. jako hipotensja, wstrząs septyczny i gwałtowne pogorszenie stanu klinicznego, co wiąże się z ryzykiem sepsy i zgonu[2].

Nawrót zakażenia

U części chorych po zakończeniu leczenia dochodzi do nawrotu zakażenia, a ryzyko kolejnych nawrotów rośnie wraz z liczbą przebytych epizodów[10][1][2]. Nawrót CDI definiowano jako ponowne pojawienie się objawów (najczęściej nawrotowej biegunki) w ciągu 8 tygodni od zakończenia leczenia, po wcześniejszej poprawie klinicznej[3].

Następstwa czynnościowe po infekcji

Opisywano, że po ustąpieniu ostrej infekcji mogą utrzymywać się dolegliwości ze strony przewodu pokarmowego o charakterze czynnościowym; w metaanalizie dotyczącej zespołu jelita nadwrażliwego po zakażeniu C. difficile oszacowano łączną częstość tego następstwa na ok. 21%[16]. Zwracano też uwagę, że CDI wiąże się z istotnym obciążeniem zdrowotnym (m.in. hospitalizacjami i zwiększoną śmiertelnością w grupach ryzyka), a ciężki przebieg lub nawroty mogą przekładać się na dłuższy czas zdrowienia[1].

Potencjalne następstwa neurologiczne i neurorozwojowe

W pracach przeglądowych omawiano, że toksyny A i B mogą wywoływać skutki pozajelitowe (m.in. poprzez nasiloną odpowiedź zapalną i uszkodzenie bariery jelitowej), jednak zakres tych efektów oraz ich znaczenie kliniczne pozostają przedmiotem badań[17][1]. W modelu badania opartym na myszach zakażenie toksynotwórczym C. difficile wiązano ze zmianami w metabolizmie dopaminy w mózgu oraz zmianami behawioralnymi, a autorzy dyskutowali możliwe przełożenie takich mechanizmów (np. poprzez metabolity bakteryjne i szlaki zapalne) na podatność na zaburzenia neurorozwojowe, przy jednoczesnym braku danych potwierdzających taki związek w badaniach klinicznych u ludzi[18].

Profilaktyka

Profilaktyka w warunkach szpitalnych

Profilaktyka w kontekście warunków szpitalnych obejmuje m.in. środki ostrożności kontaktowej, właściwą higienę rąk oraz skuteczne sprzątanie i dezynfekcję środowiska chorego (w tym użycie środków o działaniu sporobójczym)[4][2][3]. W postępowaniu z pacjentami, u których podejrzewa się lub rozpoznaje CDI, preferuje się izolację w sali jednoosobowej z własnym węzłem sanitarnym, a gdy nie jest to możliwe – kohortację (grupowanie) chorych z CDI oraz stosowanie sprzętu przeznaczonego wyłącznie dla danego pacjenta (lub jednorazowego)[3].

Ze względu na zakaźność zaleca się utrzymywanie izolacji co najmniej 48 godzin po ustąpieniu biegunki, a w trakcie ogniska epidemicznego – rozważenie przedłużenia środków ostrożności kontaktowej do czasu wypisu pacjenta[9][3].

Podkreśla się, że preparaty alkoholowe do dezynfekcji rąk mogą być niewystarczające wobec przetrwalników (spor) C. difficile, ponieważ są one w dużym stopniu oporne na działanie alkoholu[9][19][3]. Mycie rąk wodą z mydłem ma przewagę nad alkoholem głównie dzięki lepszemu mechanizmowi usuwania spor (tarcie i spłukiwanie), choć też nie musi usuwać ich całkowicie[20]. W wytycznych preferuje się więc mycie rąk wodą z mydłem szczególnie w czasie ognisk CDI lub w warunkach wysokiej zapadalności, a także gdy jest prawdopodobny kontakt z kałem[19][3][9].

Sprzątanie i dezynfekcja środowiska powinny uwzględniać odporność spor C. difficile: standardowe środki stosowane do dezynfekcji środowiska (np. IV-rzędowe związki amoniowe) nie działają sporobójczo, dlatego w zaleceniach wskazywano na użycie preparatów aktywnych wobec spor (np. podchlorynu sodu), szczególnie w ogniskach epidemicznych oraz w sytuacji zwiększonej zapadalności lub powtarzających się przypadków w tej samej sali chorych[3]. Jednocześnie opisywano, że dodatkowe techniki dekontaminacji (np. urządzenia emitujące promieniowanie UV), choć mogą zmniejszać zanieczyszczenie środowiska, nie muszą przekładać się na spadek zapadalności na CDI w warunkach nieepidemicznych, gdy udział transmisji z utrzymującej się po wypisie kontaminacji środowiska jest ograniczony[3].

Ograniczanie antybiotykoterapii

Ograniczanie nieuzasadnionej antybiotykoterapii (antibiotic stewardship) jest uznawane za ważny element zmniejszania ryzyka CDI[1][2][3]. Wskazywano również, że skuteczność działań profilaktycznych zależy od wdrożenia procedur (np. szkolenia personelu, oceny przestrzegania izolacji oraz jakości sprzątania i dezynfekcji), a zmniejszanie liczby zakażeń wymaga łączenia kontroli transmisji z poprawą stosowania antybiotyków także poza szpitalami[4].

Dieta

Na ryzyko CDI wpływa także stan mikrobioty jelitowej i związana z nim oporność kolonizacyjna, a dieta jest jednym z czynników modulujących jej skład i aktywność metaboliczną (m.in. produkcję krótkołańcuchowych kwasów tłuszczowych oraz przemiany kwasów żółciowych)[21][22]. W badaniach na modelach zwierzęcych opisywano, że diety o wysokiej zawartości tłuszczu i niskiej podaży błonnika mogą sprzyjać zmianom w mikrobiocie oraz profilowi kwasów żółciowych, co wiązano z większą podatnością na CDI i cięższym przebiegiem zakażenia[23][22]. Jednocześnie podkreśla się, że dane kliniczne u ludzi są ograniczone i nie pozwalają na sformułowanie jednoznacznych zaleceń żywieniowych dotyczących rutynowej profilaktyki CDI[22].

CDI a fermentowane produkty mleczne

Istnieje hipoteza na temat profilaktycznego spożywania fermentowanych produktów mlecznych (jogurt, kefir) w przypadku antybiotykoterapii[24], jednak nie istnieje zbyt wiele badań obserwacyjnych łączących spożycie probiotycznego jogurtu z mniejszą zapadalnością na CDI w populacji; dostępne dane dotyczą przede wszystkim badań nad podawaniem fermentowanych napojów mlecznych lub jogurtów probiotycznych podczas antybiotykoterapii; w większości z nich zakażenie C. difficile nie było głównym celem oceny, lecz jednym z wyników dodatkowych[22][25]. W kontekście potencjalnego wpływu fermentowanych produktów mlecznych na ryzyko CDI opisano randomizowane badania, w których oceniano podawanie jogurtu lub napojów jogurtowych (często z dodatkowymi szczepami probiotycznymi) w trakcie antybiotykoterapii jako metodę ograniczania biegunki poantybiotykowej, a w części prac także biegunki związanej z zakażeniem C. difficile[22][24]. W badaniu (Hickson, 2007) z randomizacją i podwójnie ślepą próbą u 135 hospitalizowanych pacjentów (średni wiek 74 lata) stosowanie probiotycznego napoju zawierającego Lactobacillus casei, L. bulgaricus i Streptococcus thermophilus podczas antybiotykoterapii i przez tydzień po jej zakończeniu wiązało się z mniejszą częstością biegunki poantybiotykowej oraz biegunki związanej z C. difficile w porównaniu z placebo[26]. Jednocześnie inne badania (Beniwal, 2003) dawały bardziej niejednoznaczne wyniki: w otwartym badaniu z randomizacją u hospitalizowanych pacjentów w podeszłym wieku w grupie otrzymującej jogurt odnotowano niższą częstość biegunki poantybiotykowej niż w grupie kontrolnej (12% vs 24%)[27]. W badaniu z randomizacją u dzieci (Merenstein, 2009) w wieku 1–5 lat podawanie kefiru w trakcie antybiotykoterapii nie zmniejszało ryzyka biegunki w porównaniu z placebo[28]. Zestaw tych wyników sugeruje, że ewentualny efekt profilaktyczny dotyczy raczej ściśle zdefiniowanych interwencji w okresie antybiotykoterapii (z konkretnymi preparatami i dawkowaniem), a dostępne dane nie pozwalają na uogólnienie do zalecenia „diety bogatej w jogurty” jako metody zmniejszania zapadalności na CDI[24].

Epidemiologia

Zakażenia występują na całym świecie, zarówno w środowisku szpitalnym, jak i pozaszpitalnym[1][2]. Od początku XXI wieku obserwowano wzrost obciążenia CDI (w tym chorobowości, umieralności i kosztów), co wiązano m.in. z pojawieniem się i szerzeniem wysoce zjadliwych wariantów oraz zmianami w ekspozycji na antybiotyki i wrażliwości populacji chorych[3].

W Polsce w 2020 r. zarejestrowano ponad 10 tys. przypadków (zapadalność ok. 26/100 tys./rok)[29]. W USA szacowano ok. 453 tys. przypadków w 2011 (zapadalność ok. 145/100 tys./rok)[30].

Przypadki pozaszpitalne stanowią istotny odsetek wszystkich zachorowań, a udział zakażeń związanych z opieką zdrowotną pozostaje znaczący[2][3]. W Polsce (według przywoływanych danych nadzoru) w 2024 r. zarejestrowano 20 699 zachorowań i 1576 zgonów, a zapadalność oszacowano na 55,2/100 000 mieszkańców[2].

Wzrost zachorowań w części krajów łączono m.in. z dużym udziałem rybotypu 027; w 2011 r. był on w USA najczęstszą przyczyną zarówno CDI związanego z opieką zdrowotną, jak i pozaszpitalnego[3]. W kolejnych latach opisywano jednak trend spadku udziału zakażeń wywołanych rybotypem 027 w niektórych krajach; w USA w przypadku pozaszpitalnego CDI odsetek przypadków przypisywanych temu rybotypowi zmniejszył się z 19% do 8%, a 027 przestał być najczęstszą przyczyną pozaszpitalnego CDI[3].

Etiologia i patogeneza

Bezpośrednią przyczyną objawowego zakażenia są toksyny A i B wytwarzane przez toksynotwórcze szczepy C. difficile – beztlenowe bakterie Gram-dodatnie, które mogą nadmiernie namnażać się w jelicie grubym, zwykle w następstwie zaburzenia równowagi mikrobioty jelitowej (najczęściej po ekspozycji na antybiotyki o szerokim spektrum działania)[2][31]. Zjadliwość szczepów jest zróżnicowana, a część izolowanych szczepów (ok. 10–30%) nie wytwarza toksyn i nie jest chorobotwórcza[2].

Wśród wariantów wiązanych z cięższym przebiegiem opisywano m.in. szczep NAP1/BI/027. Cechuje się zwiększonym wydzielaniem toksyn A i B, wytwarzaniem toksyny binarnej, większą zdolnością tworzenia spor, wysoką opornością na fluorochinolony oraz zmniejszoną wrażliwością na metronidazol[2][32][33]. Szczep NAP1/BI/027 wiązano również z większym ryzykiem ciężkiego przebiegu i nawrotów[2].

C. difficile występuje w dwóch postaciach: jako spory (przetrwalniki) oraz jako formy wegetatywne[2]. Spory są odporne (m.in. na wysoką temperaturę, działanie kwasów, preparaty alkoholowe do dezynfekcji i wiele antybiotyków) i mogą przetrwać w środowisku do kilkunastu miesięcy, natomiast formy wegetatywne są wrażliwe na środki przeciwbakteryjne[2]. Po dostaniu się do przewodu pokarmowego spory mogą kiełkować w jelicie cienkim i przechodzić w postać wegetatywną[2].

Rezerwuar i szerzenie się zakażenia

Do zakażenia dochodzi głównie drogą fekalno-oralną poprzez połknięcie spor C. difficile obecnych w kale lub na skażonych powierzchniach[4][2]. Rezerwuarem bakterii są m.in. osoby skolonizowane (nosiciele), chorzy, zwierzęta oraz środowisko (w tym placówki ochrony zdrowia, ośrodki opieki długoterminowej i żłobki)[2]. Bezobjawową kolonizację opisywano m.in. u 4–15% zdrowych dorosłych, 50–84% noworodków i niemowląt, 20–30% hospitalizowanych dorosłych oraz 15–57% pensjonariuszy ośrodków opieki długoterminowej (częściej po 65. roku życia)[2]. U części osób po przebyciu CDI bakteria może być nadal wykrywana w kale – opisywano ją u ok. 50% chorych po 6 tygodniach od zakończenia leczenia[2].

Zwracano uwagę, że bezobjawowi nosiciele toksynotwórczych szczepów mogą stanowić istotne źródło transmisji w warunkach szpitalnych, mimo że ryzyko przeniesienia zakażenia „na osobę” bywa mniejsze niż w przypadku chorego z biegunką (m.in. z powodu braku objawu zwiększającego skażenie środowiska). Ze względu na większą liczebność populacji nosicieli ich łączny udział w powstawaniu nowych przypadków może być znaczący; w modelowaniu epidemiologicznym opisywano np. że transmisja od bezobjawowych nosicieli, stanowiących ok. 1% hospitalizowanych pacjentów, mogła odpowiadać za dużą część (nawet ok. połowę) nowych przypadków CDI o początku szpitalnym[3].

Patomechanizm

Schemat niszczenia nabłonka i przenikania toksyn do krwiobiegu.
Schemat niszczenia nabłonka jelitowego i przenikania toksyn do krwiobiegu.

Toksyny A (TcdA) i B (TcdB) wytwarzane przez C. difficile wiążą się z receptorami na powierzchni komórek nabłonkowych jelita, prowadząc do ich martwicy i złuszczania do światła jelita oraz do ostrego odczynu zapalnego w ścianie jelita grubego[2][17]. Na błonie śluzowej mogą powstawać liczne płytkie owrzodzenia, a w ich obrębie – z włóknika, śluzu, złuszczonych komórek nabłonka i neutrofilów – tworzą się błony rzekome[2]. U chorych z upośledzoną odpornością oraz u osób z nieswoistą chorobą zapalną jelit błony rzekome mogą być niewidoczne mimo obecności zakażenia[2]. Opisywano także toksynę binarną (ADP-rybozylotransferazę), zbliżoną budową i właściwościami do toksyny Clostridium perfringens (wiązanej z martwiczym zapaleniem jelit)[2][33].

Okres wylęgania i zakaźność

Okres wylęgania CDI opisywano najczęściej jako 2–3 dni, choć może być dłuższy (ponad 7 dni)[2]. Największą zakaźność wiąże się z okresem biegunki i skażeniem środowiska sporami, przy czym zgodnie z wytycznymi IDSA zakaźność chorego uznaje się za wygasającą około 48 godzin po ustąpieniu biegunki[3]. Jednocześnie możliwe jest utrzymywanie się nosicielstwa i dodatnich wyników badań kału mimo poprawy klinicznej, co ma znaczenie dla interpretacji wyników diagnostycznych[3].

Czynniki sprzyjające rozwojowi zakażenia

Do czynników sprzyjających rozwojowi CDI należą przede wszystkim ekspozycja na antybiotyki oraz sytuacje ułatwiające kontakt ze sporami i/lub osłabiające odporność gospodarza[2]. W praktyce klinicznej wyróżnia się m.in.:

  • ryzyko pierwszego epizodu CDI:
    • aktualna lub niedawna (do 3 miesięcy) antybiotykoterapia (ryzyko rośnie wraz z liczbą i czasem trwania terapii antybiotykami)
    • hospitalizacja lub pobyt w ośrodku opieki długoterminowej w ciągu ostatnich 3 miesięcy
    • wiek ≥65 lat
    • stosowanie IPP lub antagonistów receptora H2 (ryzyko szacowane jako 1,7–3,2-krotnie większe)
    • nieswoiste choroby zapalne jelit[34]
    • stan immunosupresji (np. w przebiegu nieleczonego zakażenia HIV lub podczas leczenia onkologicznego)[2]
    • przewlekła choroba nerek[35]
  • ryzyko nawrotu CDI:
    • wiek ≥65 lat oraz inne czynniki ryzyka pierwszego epizodu
    • konieczność stosowania innych antybiotyków w czasie leczenia CDI
    • wcześniejsze zachorowanie związane z pobytem w placówce medycznej lub ośrodku opieki długoterminowej
    • stosowanie IPP w trakcie epizodu CDI lub krótko po nim
    • przebyte epizody CDI
    • poważne choroby współistniejące (zwłaszcza liczne)
    • niedobory odporności
    • nieswoiste choroby zapalne jelit
    • stan po operacji w obrębie jamy brzusznej
    • zakażenie szczepem NAP1/BI/027 (rybotypem 027)
    • kohortacja (grupowy tryb izolacji) w czasie poprzedniego epizodu[2]

Kierunek badań

W prowadzonych badaniach rozwijano m.in. strategie szczepionkowe ukierunkowane na toksyny C. difficile, terapie przeciwciałami oraz metody „bioterapeutyczne” związane z mikrobiotą[36]. Opisywano też zastosowanie przetrwalników nietoksynotwórczych szczepów jako potencjalnej metody ograniczania nawrotów[37]. Doniesienia z randomizowanych badań klinicznych wskazywały, że doustne podawanie przetrwalników nietoksynotwórczego szczepu może prowadzić do kolonizacji przewodu pokarmowego i wiązać się ze zmniejszeniem ryzyka nawrotu CDI[37]. Wśród terapii przeciwciałami oceniano m.in. bezlotoksumab, przeciwciało monoklonalne neutralizujące toksynę B, podawane jako uzupełnienie standardowej antybiotykoterapii w badaniach III fazy, w których obserwowano niższą częstość nawrotów niż po placebo[38]. Zwracano też uwagę, że strategie ukierunkowane wyłącznie na toksyny mogą nie hamować kolonizacji, co stanowiło przesłankę do rozwoju szczepionek ukierunkowanych na antygeny powierzchniowe bakterii (np. polisacharydy)[36].

Historia i nazewnictwo

Bakterię opisano w 1935 r. w badaniach nad florą jelitową noworodków; w pracy I. C. Halla i E. O’Toole została ona przedstawiona jako nowy beztlenowy drobnoustrój, nazwany Bacillus difficilis[39]. W kolejnych dekadach gatunek funkcjonował w piśmiennictwie głównie pod nazwą Clostridium difficile, która przez długi czas była dominująca także w praktyce klinicznej.

W latach 70. XX wieku w piśmiennictwie odnotowywano ponowny wzrost zainteresowania biegunką i zapaleniem jelita grubego związanymi z antybiotykoterapią, opisywanymi m.in. w powiązaniu z klindamycyną, co stanowiło istotny etap na drodze do wyjaśnienia etiologii rzekomobłoniastego zapalenia jelita grubego[40]. W 1978 r. w badaniach klinicznych i laboratoryjnych wykazano związek C. difficile z rzekomobłoniastym zapaleniem jelita grubego oraz z antybiotykozależnym zapaleniem jelita grubego, co w kolejnych latach ugruntowało jej rolę jako kluczowego czynnika etiologicznego tych postaci choroby[41][42].

W 2016 r. na podstawie analiz taksonomicznych zaproponowano reklasyfikację gatunku z rodzaju Clostridium do rodzaju Clostridioides, co odzwierciedla obecnie używana nazwa Clostridioides difficile[43].

Przypisy

  1. 1 2 3 4 5 6 Stefano Di Bella i inni, Clostridioides difficile infection: history, epidemiology, risk factors, prevention, clinical manifestations, treatment, and future options, „Clinical Microbiology Reviews”, 2024, DOI: 10.1128/cmr.00135-23, PMID: 38421181, PMCID: PMC11324037 (ang.).
  2. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 Katarzyna Fleischer-Stępniewska, Małgorzata Szczepanek, Weronika Rymer, Witold Bartnik, Zakażenie Clostridioides difficile i rzekomobłoniaste zapalenie jelit, [w:] Interna Szczeklika (podręcznik), t. III.G.2., Medycyna Praktyczna, 3 czerwca 2025, ISBN 978-83-7430-733-8 [dostęp 2026-01-21] (pol.).
  3. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 Jimmy Ma, Erik Dubberke, Postępowanie w zakażeniu Clostridioides (Clostridium ) difficile u dorosłych. Podsumowanie wytycznych Infectious Diseases Society of America i Society for Hospital Epidemiology of America 2017., „Medycyna Praktyczna” (3), 2019, s. 54–72 (pol.).
  4. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Frequently Asked Questions About ''Clostridium difficile'' for Healthcare Providers, Centers for Disease Control and Prevention, 17 maja 2012 [dostęp 2026-01-21] (ang.).
  5. ↑ N.M. Joshi, L. Macken, D.S. Rampton, Inpatient diarrhoea and ''Clostridium difficile'' infection, „Clinical Medicine”, 2012, DOI: 10.7861/clinmedicine.12-6-583, PMID: 23342416, PMCID: PMC5922602 (ang.).
  6. ↑ Megan A. Moreno, Frank Furtner, Frederick P. Rivara, ''Clostridium difficile'': a cause of diarrhea in children, „JAMA Pediatrics”, 2013, DOI: 10.1001/jamapediatrics.2013.2551, PMID: 23733223 (ang.).
  7. 1 2 Marco Bocchetti i inni, Overview of current detection methods and microRNA potential in ''Clostridioides difficile'' infection screening, „World Journal of Gastroenterology”, 2023, DOI: 10.3748/wjg.v29.i22.3385, PMID: 37389232, PMCID: PMC10303512 (ang.).
  8. 1 2 Gowthami Sai Kogilathota Jagirdhar, Salim Surani, Non-clostridium difficile induced pseudomembranous colitis, „World Journal of Clinical Cases”, 2023, DOI: 10.12998/wjcc.v11.i5.979, PMID: 36874439, PMCID: PMC9979294 (ang.).
  9. 1 2 3 4 5 6 7 L. Clifford McDonald i inni, Clinical Practice Guidelines for ''Clostridium difficile'' Infection in Adults and Children: 2017 Update by the Infectious Diseases Society of America (IDSA) and Society for Healthcare Epidemiology of America (SHEA), „Clinical Infectious Diseases”, 2018, DOI: 10.1093/cid/cix1085 [dostęp 2026-01-22] (ang.).
  10. 1 2 3 Ciarán P. Kelly, John T. LaMont, ''Clostridium difficile''—more difficult than ever, „The New England Journal of Medicine”, 2008, DOI: 10.1056/NEJMra0707500, PMID: 18971494 (ang.).
  11. ↑ FDA Approves Merck's Zinplava (bezlotoxumab) to Reduce Recurrence of ''Clostridium difficile'' Infection (CDI) [online], Merck.com [dostęp 2026-01-21] [zarchiwizowane z adresu 2016-11-03] (ang.).
  12. ↑ Sophie M. Baunwall i inni, Faecal microbiota transplantation for recurrent ''Clostridioides difficile'' infection: An updated systematic review and meta-analysis, „eClinicalMedicine”, 2020, DOI: 10.1016/j.eclinm.2020.100642, PMID: 33437951, PMCID: PMC7788438 (ang.).
  13. ↑ Els van Nood i inni, Duodenal infusion of donor feces for recurrent ''Clostridium difficile'', „The New England Journal of Medicine”, 2013, DOI: 10.1056/NEJMoa1205037, PMID: 23323867 (ang.).
  14. ↑ Ferring Receives U.S. FDA Approval for Rebyota (fecal microbiota, live-jslm) [online], Ferring Pharmaceuticals USA, 1 grudnia 2022 [dostęp 2026-01-21] [zarchiwizowane z adresu 2022-12-01] (ang.).
  15. ↑ FDA Approves First Orally Administered Fecal Microbiota Product for the Prevention of Recurrence of ''Clostridioides difficile'' Infection [online], U.S. Food and Drug Administration, 26 kwietnia 2023 [dostęp 2026-01-21] [zarchiwizowane z adresu 2023-04-26] (ang.).
  16. ↑ Srishti Saha i inni, Post-infection Irritable Bowel Syndrome following Clostridioides difficile infection: A systematic-review and meta-analysis, „Journal of Clinical Gastroenterology”, 2022, DOI: 10.1097/MCG.0000000000001536, PMID: 34049374, PMCID: PMC8627535 [dostęp 2026-01-23] (ang.).
  17. 1 2 Stefano Di Bella, Paolo Ascenzi, Sisi Siarakas, Nicola Petrosillo, Alessandra di Masi, ''Clostridium difficile'' Toxins A and B: Insights into Pathogenic Properties and Extraintestinal Effects, „Toxins”, 2016, DOI: 10.3390/toxins8050134, PMID: 27153087, PMCID: PMC4885049 (ang.).
  18. ↑ Akhil A. Vinithakumari i inni, Clostridioides difficile Infection Dysregulates Brain Dopamine Metabolism, „Microbiology Spectrum”, 2022, DOI: 10.1128/spectrum.00073-22, PMCID: PMC9045323 [dostęp 2026-01-23] (ang.).
  19. 1 2 Clinical Safety: Hand Hygiene for Healthcare Workers [online], Centers for Disease Control and Prevention, 27 lutego 2024 [dostęp 2026-01-22] (ang.).
  20. ↑ Matthew T. Oughton, Vivian G. Loo, Nandini Dendukuri, Susan Fenn, Michael D. Libman, Hand hygiene with soap and water is superior to alcohol rub and antiseptic wipes for removal of ''Clostridium difficile'', „Infection Control & Hospital Epidemiology”, 2009, DOI: 10.1086/605322, PMID: 19715426 [dostęp 2026-01-22] (ang.).
  21. ↑ Gustavo Caballero-Flores, Joseph M. Pickard, Gabriel Núñez, Microbiota-mediated colonization resistance: mechanisms and regulation, „Nature Reviews Microbiology”, 2023, DOI: 10.1038/s41579-022-00833-7, PMID: 36539611, PMCID: PMC10249723 [dostęp 2026-01-22] (ang.).
  22. 1 2 3 4 5 Melissa Castro, Heidi J. Silver, Keith Hazleton, Catherine Lozupone, Maribeth R. Nicholson, The Impact of Diet on Clostridioides difficile Infection: A Review, „The Journal of Infectious Diseases”, 2025, DOI: 10.1093/infdis/jiaf233 [dostęp 2026-01-22] (ang.).
  23. ↑ Keith Z. Hazleton i inni, Dietary fat promotes antibiotic-induced Clostridioides difficile mortality in mice, „NPJ Biofilms and Microbiomes”, 2022, DOI: 10.1038/s41522-022-00276-1, PMID: 35365681, PMCID: PMC8975876 [dostęp 2026-01-22] (ang.).
  24. 1 2 3 Hanna Szajewska, Czy nie lepiej zamiast preparatów probiotycznych (zawierających Lactobacillus) zapobiegawczo stosować jogurt? [online], Medycyna Praktyczna, 2014 [dostęp 2026-01-22] (pol.).
  25. ↑ Colleen R. Kelly, Clostridioides difficile Infection: Is There a Role for Diet and Probiotics?, „Practical Gastroenterology”, wrzesień 2020 [dostęp 2026-01-22] (ang.).
  26. ↑ Mary Hickson i inni, Use of probiotic Lactobacillus preparation to prevent diarrhoea associated with antibiotics: randomised double blind placebo controlled trial, „British Medical Journal”, 2007, DOI: 10.1136/bmj.39231.599815.55, PMID: 17604300, PMCID: PMC1914504 [dostęp 2026-01-22] (ang.).
  27. ↑ Rajesh S. Beniwal i inni, A randomized trial of yogurt for prevention of antibiotic-associated diarrhea, „Digestive Diseases and Sciences”, 2003, DOI: 10.1023/A:1026155328638, PMID: 14627358 [dostęp 2026-01-22] (ang.).
  28. ↑ Daniel Merenstein, Jeanne Foster, Frank D'Amico, A randomized clinical trial measuring the influence of kefir on antibiotic-associated diarrhea: the measuring the influence of Kefir (MILK) Study, „Archives of Pediatrics & Adolescent Medicine”, 2009, DOI: 10.1001/archpediatrics.2009.119, PMID: 19652108 [dostęp 2026-01-22] (ang.).
  29. ↑ Witold Bartnik, Zakażenie Clostridioides difficile [online], www.mp.pl, 1 grudnia 2021 [dostęp 2026-01-26] (pol.).
  30. ↑ Fernanda C. Lessa i inni, Burden of ''Clostridium difficile'' Infection in the United States, „The New England Journal of Medicine”, 2015, DOI: 10.1056/NEJMoa1408913, PMID: 25714160, PMCID: PMC10966662 (ang.).
  31. ↑ Benjamin H. Mullish, Helen R. Williams, ''Clostridium difficile'' infection and antibiotic-associated diarrhoea, „Clinical Medicine”, 2018, DOI: 10.7861/clinmedicine.18-3-237, PMID: 29858434, PMCID: PMC6334067 (ang.).
  32. ↑ Maja Rupnik, Mark H. Wilcox, Dale N. Gerding, ''Clostridium difficile'' infection: new developments in epidemiology and pathogenesis, „Nature Reviews Microbiology”, 2009, DOI: 10.1038/nrmicro2164, PMID: 19528959 (ang.).
  33. 1 2 Holger Barth, Klaus Aktories, Michel R. Popoff, Bradley G. Stiles, Binary bacterial toxins: biochemistry, biology, and applications of common ''Clostridium'' and ''Bacillus'' proteins, „Microbiology and Molecular Biology Reviews”, 2004, DOI: 10.1128/MMBR.68.3.373-402.2004, PMID: 15353562, PMCID: PMC515256 (ang.).
  34. ↑ Laura Cook i inni, Dysregulated Immunity to ''Clostridioides difficile'' in IBD Patients Without a History of Recognized Infection, „Inflammatory Bowel Diseases”, 2023, DOI: 10.1093/ibd/izad238, PMID: 37874904, PMCID: PMC11063544 (ang.).
  35. ↑ Sung-Cheol Kim i inni, Advanced chronic kidney disease: a strong risk factor for ''Clostridium difficile'' infection, „The Korean Journal of Internal Medicine”, 2016, DOI: 10.3904/kjim.2016.31.1.125, PMID: 26767866, PMCID: PMC4712416 (ang.).
  36. 1 2 Felix Broecker i inni, Synthetic Oligosaccharide-Based Vaccines Protect Mice from Clostridioides difficile Infections, „ACS Chemical Biology”, 2019, DOI: 10.1021/acschembio.9b00642, PMID: 31692324, PMCID: PMC6929054 (ang.).
  37. 1 2 Dale N. Gerding i inni, Administration of spores of nontoxigenic ''Clostridium difficile'' strain M3 for prevention of recurrent ''C. difficile'' infection: a randomized clinical trial, „Journal of the American Medical Association”, 2015, DOI: 10.1001/jama.2015.3725, PMID: 25942722 (ang.).
  38. ↑ Mark H. Wilcox i inni, Bezlotoxumab for Prevention of Recurrent ''Clostridium difficile'' Infection, „The New England Journal of Medicine”, 2017, DOI: 10.1056/NEJMoa1602615, PMID: 28121498 [dostęp 2026-01-22] (ang.).
  39. ↑ Ivan C. Hall, Elizabeth O'Toole, Intestinal flora in newborn infants with a description of a new pathogenic anaerobe, ''Bacillus difficilis'', „American Journal of Diseases of Children”, 1935, DOI: 10.1001/archpedi.1935.01970020105010 (ang.).
  40. ↑ Francis J. Tedesco, David H. Alpers, Clindamycin-associated colitis, „Western Journal of Medicine”, 1974, PMID: 4439894, PMCID: PMC1129662 [dostęp 2026-01-25] (ang.).
  41. ↑ H.E. Larson, A.B. Price, P. Honour, S.P. Borriello, ''Clostridium difficile'' and the aetiology of pseudomembranous colitis, „The Lancet”, 1978, DOI: 10.1016/S0140-6736(78)90912-1, PMID: 77366 (ang.).
  42. ↑ J.G. Bartlett, T.W. Chang, N.R. Gurwith, S.L. Gorbach, A.B. Onderdonk, Antibiotic-associated pseudomembranous colitis due to toxin-producing clostridia, „Gastroenterology”, 1978, DOI: 10.1016/0016-5085(78)90457-2, PMID: 700321 (ang.).
  43. ↑ Paul A. Lawson, Diane M. Citron, Kristen L. Tyrrell, Sydney M. Finegold, Reclassification of ''Clostridium difficile'' as ''Clostridioides difficile'' (Hall and O'Toole 1935) Prévot 1938, „Anaerobe”, 2016, DOI: 10.1016/j.anaerobe.2016.06.008, PMID: 27370902 (ang.).

Przeczytaj ostrzeżenie dotyczące informacji medycznych i pokrewnych zamieszczonych w Wikipedii.

This article is issued from Wikipedia. The text is available under Creative Commons Attribution-Share Alike 4.0 unless otherwise noted. Additional terms may apply for the media files.