Sitosterolemia

A sitosterolemia, também conhecida como fitosterolemia, é uma doença metabólica autossómica recessiva extremamente rara e subdiagnosticada, caracterizada pela acumulação patológica de esteróis vegetais (fitosteróis), como o sitosterol, o campesterol e o estigmasterol, bem como de estanóis e de colesterol no organismo. Em indivíduos saudáveis, o sistema digestivo possui mecanismos altamente seletivos que permitem a absorção de apenas uma fração mínima (menos de 5%) dos esteróis vegetais ingeridos através da dieta, enquanto o colesterol biliar e dietético é processado de forma mais eficiente; contudo, nos pacientes com sitosterolemia, esta barreira de seletividade falha drasticamente. A base molecular desta patologia reside em mutações nos genes ABCG5 ou ABCG8, que codificam as proteínas esterolinas 1 e 2, responsáveis pela formação de um transportador de efluxo heterodimérico localizado na membrana apical dos enterócitos e dos hepatócitos. A ausência de transportadores funcionais resulta numa hiperabsorção intestinal de esteróis e numa excreção biliar deficiente, levando a níveis plasmáticos de sitosterol que podem ser 30 a 100 vezes superiores aos valores normais, o que desencadeia uma cascata de complicações sistémicas graves.^{[1][2][3][4][5][6][7][8]}

As manifestações clínicas da sitosterolemia são variadas e frequentemente mimetizam a hipercolesterolemia familiar, o que leva a erros de diagnóstico comuns em contextos clínicos. Um dos sinais patognomónicos mais visíveis é o aparecimento de xantomas tuberosos ou tendinosos, que são depósitos lipídicos na pele e nos tendões (especialmente no tendão de Aquiles e nos cotovelos), que podem surgir logo na primeira infância, mesmo quando os níveis de colesterol total parecem estar apenas moderadamente elevados. Além das manifestações cutâneas, a acumulação crónica de esteróis nos tecidos vasculares acelera o desenvolvimento de aterosclerose precoce, aumentando significativamente o risco de doença arterial coronária, enfarte agudo do miocárdio e morte súbita em indivíduos jovens. Um aspeto distintivo desta condição, que a diferencia de outras dislipidemias puras, é a presença frequente de anomalias hematológicas, incluindo macrocitopenia (plaquetas anormalmente grandes e em número reduzido) e a presença de estomatócitos, resultantes da incorporação de fitosteróis nas membranas dos eritrócitos e das plaquetas, o que pode causar episódios de hemólise ou tendências hemorrágicas.

O diagnóstico definitivo da sitosterolemia não pode ser realizado através de testes lipídicos de rotina, uma vez que a maioria dos laboratórios clínicos utiliza métodos que não distinguem o colesterol de outros esteróis vegetais, frequentemente agrupando-os todos sob a medida de «colesterol total». É necessária a utilização de técnicas avançadas como a cromatografia gasoso-líquida ou a espetrometria de massa para quantificar especificamente os níveis de sitosterol e campesterol no plasma, sendo o diagnóstico confirmado através de testes genéticos que identifiquem mutações patogénicas nos genes ABCG5 e ABCG8. O tratamento baseia-se numa estratégia rigorosa de duas frentes: a restrição dietética extrema de alimentos ricos em fitosteróis — como óleos vegetais, frutos secos, sementes, abacate e margarinas enriquecidas — e a intervenção farmacológica. O fármaco de eleição é a ezetimiba, que inibe a proteína NPC1L1 (Niemann-Pick C1-Like 1) no intestino, bloqueando a entrada de todos os esteróis; este medicamento é altamente eficaz na sitosterolemia, conseguindo reduzir os níveis de esteróis vegetais em mais de 50% e promovendo a regressão dos xantomas. Ao contrário de outras dislipidemias, as estatinas são geralmente ineficazes ou têm um papel muito limitado, tornando o diagnóstico correto vital para a sobrevivência do paciente a longo prazo.