Stan padaczkowy

Stan padaczkowy (łac. status epilepticus) – sytuacja, gdy napad padaczkowy utrzymuje się ponad 30 minut lub występuje seria napadów, między którymi chory nie odzyskuje przytomności^[1][2][3]. Według innych definicji za stan padaczkowy uznaje się napad trwający ponad pięć minut^[3][4][5][a] lub stan charakteryzujący się niejednolitymi lub krótkotrwałymi napadami padaczkowymi^[5].

Wyróżnia się:

• stan padaczkowy z uogólnionymi napadami drgawkowymi (CSE, z ang. convulsive status epilepticus)
• stan padaczkowy niedrgawkowy (NCSE, z ang. nonconvulsive status epilepticus)
• stan padaczkowy z napadami częściowymi prostymi (SPSE, z ang. simple partial status epilepticus)^[6].

Stan padaczkowy, niezależnie od typu, jest stanem zagrożenia życia i wymaga intensywnego leczenia. W trakcie długiego utrzymywania się napadu padaczkowego dochodzi do nagromadzenia wydzieliny w drzewie oskrzelowym, obturacji dróg oddechowych oraz zwiększonego ryzyka zachłyśnięcia. Każdy z tych czynników, po odpowiednio długim czasie, może doprowadzić do niewydolności oddechowej. Zmniejszenie wentylacji pogarsza perfuzję, co powoduje niedotlenienie mózgu.

Jednocześnie przedłużający się stan padaczkowy prowadzi do obrzęku mózgu, wzrostu ciśnienia płynu mózgowo-rdzeniowego oraz rozwoju kwasicy, która dodatkowo nasila powyższe procesy.

Występuje z częstością 10–41 przypadków na 100 000, często u osób bez padaczki w wywiadzie. Jego przyczynami mogą być:

• zbyt niskie stężenie leków przeciwpadaczkowych
• choroby naczyniowe mózgu lub guz mózgu
• zakażenia ośrodkowego układu nerwowego
• hipoksja
• zaburzenia metaboliczne: hipoglikemia, hipokaliemia, hipokalcemia, hiponatremia
• zatrucie alkoholem lub odstawienie alkoholu.

Może przebiegać jako:

• stan padaczkowy z napadami nieświadomości
• stan padaczkowy z napadami częściowymi złożonymi
• stan padaczkowy w śpiączce.

Stan padaczkowy z napadami częściowymi złożonymi najczęściej przybiera postać napadów ogniskowych z przedłużonymi zaburzeniami świadomości. Stan padaczkowy z napadami nieświadomości odnosi się do przedłużonego uogólnionego napadu nieświadomości, któremu towarzyszą zmiany w zapisie EEG (najczęściej typu iglica – fala wolna 3 Hz).

Cechuje się bardzo bogatą symptomatyką i bywa często błędnie traktowany jako zaburzenia zachowania, zatrucie lub, u osób starszych, jako zaburzenia psychiczne lub otępienie. W różnicowaniu decydującą rolę odgrywa badanie EEG.

W postępowaniu przedlekarskim należy przede wszystkim zabezpieczyć chorego przed urazem oraz zapewnić drożność dróg oddechowych. Należy oznaczyć poziom glukozy i w przypadku hipoglikemii wskazana jest podaż glukozy dożylnej lub glukagonu domięśniowo/donosowo^[7]. Po 5 minutach trwania napadu należy rozpocząć leczenie farmakologiczne. Lekami pierwszego wyboru są benzodiazepiny: midazolam podawany domięśniowo, lorazepam lub diazepam dożylnie. Fenobarbital dożylny może być stosowany jako alternatywa, jednak ze względu na wolniejsze podawanie nie jest zwykle lekiem pierwszego wyboru. W warunkach przedszpitalnych możliwe jest zastosowanie midazolamu donosowo lub dopoliczkowo oraz diazepamu doodbytniczo^[8]. Jeżeli napad wciąż trwa, wytyczne zalecają rozważenie ponownego podania lorazepamu dożylnie lub midazolamu dopoliczkowo po 5-10 minutach od poprzedniej podaży leku. Napad trwający powyżej 15 minut jest wskazaniem do podania lewetyracetamu (60 mg/kg - maksymalnie 4500mg), fenytoiny (20 mg/kg - maksymalnie 2000 mg) lub walproinianu sodu dożylnie (40 mg/kg - maksymalnie 3000 mg)^[9]. Dodatkowo można podać wlew dożylny glukozy z tiaminą^[10].

W opornym stanie padaczkowym trwającym powyżej 30 minut często konieczne jest zabezpieczenie dróg oddechowych poprzez intubację dotchawiczą i zastosowanie wentylacji mechanicznej. Intubacja może wymagać użycia leków anestetycznych, takich jak propofol, ketamina, etomidat lub benzodiazepiny - przy czym w badaniu klinicznym nie uzyskano przewagi żadnego z tych leków^[11]. W podtrzymaniu znieczulenia stosuje się propofol (maksymalna zalecana dawka w pompie to 4 mg/kg/h) lub midazolam (0,05-0,5 mg/kg/h w zależności od reakcji pacjenta)^[9]. W przypadku drgawkowego stanu padaczkowego zaleca się wprowadzenie znieczulenia ciągłego propofolem lub midazolamem szybciej (30-60 minut), w przypadku stanu niedrgawkowego zaleca się raczej dodanie kolejnych leków przeciwpadaczkowych dożylnie, w tym dożylnego lakozamidu lub dużych dawek fenobarbitalu (>10 mg/kg/24 h)^[12]. W przypadku przedłużającego się stanu padaczkowego, szczególnie pierwszego w życiu opornego stanu padaczkowego (NORSE) lub stanu padaczkowego związanego z infekcją (FIRES) można rozważyć leczenie immunosupresyjne - pulsy metyloprednizolonu, immunoglobuliny, anakinra, tocilizumab^[12][13]. Wytyczne podkreślają istotę ciągłego monitorowania EEG podczas wystąpienia stanu padaczkowego, już na etapie intubacji^[9][11].

• Neurologia dziecięca pod red. R. Michałowicza i S. Jóźwiaka. Urban&Partner, 2000. ISBN 83-87944-95-5.